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《診斷性介入肺臟病學快速現(xiàn)場評價臨床實施指南》很短時間內(nèi)即將發(fā)表，敬請期待。

六、 診斷性介入肺臟病學常見惡、良性肺臟病的ROSE表現(xiàn)

惡性

概括肺部常見類型實體惡性腫瘤ROSE細胞形態(tài)學特點如下：

1. 細胞及其成分徑線大

(1). 惡性細胞體積較大或大小不等，較大惡性細胞是較小惡性細胞2倍以上；(2). 細胞核大，核/漿比（N/C）增加，原因是胞核成分增殖較胞漿快，一般認為N/C < 1/3相對正常，> 1/2則提示惡性可能；(3). 核仁增大或大小不等，核仁長徑（n）/核長徑（N）（n/N）> 0.25則提示惡性可能。

2. 細胞及其成分成角度

(1). 惡性細胞整體成角度，多邊、多角、多瘤及各種不規(guī)則形；(2). 細胞核成角度，奇形怪狀，呈不規(guī)則圓形、腎形、芽狀、結(jié)節(jié)狀、及各種不規(guī)則形，甚或突出于胞漿；(3). 核仁成角度，奇形怪狀且邊緣不規(guī)則。

3. 細胞及其成分濃染

(1). 惡性細胞整體濃染且胞漿不均勻濃染；(2). 細胞核染色質(zhì)濃集不均并深染；(3). 核仁不均勻濃染。

4. 細胞成分多

(1). 細胞可雙核甚至多核；(2). 核仁數(shù)目多，3~4及以上；(3). 可有多倍體、異倍體與非整倍體。

5. 細胞核膜厚而漿膜相對菲薄

(1). 核膜增厚，或核輪廓不清、退化、裸核；(2). 細胞膜相對菲薄，外緣不清，可呈撕破、拉長或不規(guī)則突出。

6. 細胞及其成分擁擠層疊

(1). 惡性細胞相互擁擠，相互重疊，邊界不清；(2). 細胞核增多，相互擁擠；(3). 核仁增多，排列紊亂，相互融合擁擠；(4). 染色質(zhì)向細胞核周邊濃集。

7. 細胞及其成分排列紊亂

(1). 惡性細胞可排列成乳頭狀、腺泡狀、葡萄狀等，甚至形成三維結(jié)構(gòu)或惡性細胞“自吞噬”；(2). 細胞核畸形，大小不等，排列紊亂；(3). 核仁排列紊亂，相互融合擁擠；(4). 可有異常核分裂，不對稱核分裂等；(5). 染色體排列紊亂，失掉極性，可呈碎片樣。

8. 細胞背景分析

(1). 背景可見紅細胞和壞死組織，由惡性腫瘤出血壞死形成“陽性背景”；若伴感染，見中性粒細胞浸潤。

概括肺部常見類型實體惡性腫瘤ROSE細胞形態(tài)學分型要點如下：

1. 鱗癌（分化較高時）

(1). 癌細胞“不圓、多角、畸形明顯”，呈梭形、多角形、纖維形、蛇形、蝌蚪形，邊緣相對清楚；(2). 多由表層鱗狀細胞分化而來，胞漿呈“角化”的“均勻石膏樣”，嗜酸為主，部分少漿甚至裸核；(3). 可形成角化珠，即大的類圓形癌細胞，環(huán)繞多個核，伴明顯角化。(4). 胞核染色質(zhì)濃集深染，核大小不規(guī)則、成角度，畸形明顯；(5). 可有壞死“陽性背景”。

2. 鱗癌（分化較低時）

(1). 多由中、下層鱗狀細胞分化而來，生長活躍，角化不顯著；(2). 形狀相對規(guī)則，類圓形，可成團分布；(3). 核大而畸形，染色質(zhì)粗網(wǎng)狀，分布不均，核仁明顯；(4). 胞漿少而偏堿，邊緣不清。

3. 腺癌（分化較高時）

(1). 癌細胞較大，“類圓形”，成堆、成團分布；(2). 核大，胞漿豐富、有空泡，呈“高分泌”樣甚或“印戒樣”；(3). 呈腺泡樣、乳頭樣、葡萄樣排列。(4). 也有核呈小園形，胞漿較多形成印戒狀；(5). 染色質(zhì)呈粗顆粒塊狀；(6). 核仁大而清楚，可多個。

4. 腺癌（分化較低時）

(1). 癌細胞小，單個散在，或成團呈結(jié)構(gòu)性脫落，界限不清；(2). 細胞核可偏于邊緣，使邊緣隆起；(3). 也有核大者，呈圓形、不規(guī)則畸形；(4). 染色質(zhì)濃集不均，胞漿可少而嗜堿，可有透明空泡。

5. 腺鱗癌

(1). 有角化、癌珠、細胞間橋等鱗癌特征；(2). 有胞漿分泌蛋白或高分泌，三維腺腔結(jié)構(gòu)等腺癌特征；(3). 可并存形成腺鱗癌ROSE特征。

6. 未分化癌

(1). 小細胞未分化癌：癌細胞相對較小，“沒（細胞）漿、沒（核）仁、鬼臉、鑲嵌”，即胞漿少或裸核無漿（高核漿比），核仁模糊不清或缺如，核染色質(zhì)呈顆粒塊狀，不均勻“鬼臉”樣分布，癌細胞可呈隊列或鑲嵌樣排列（呈“脊椎骨樣”），并常密集成團。

(2). 大細胞未分化癌（大細胞癌和大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）：“（細胞）個大、（細胞）核大、（核）仁大、（細胞）漿少、鑲嵌，即三多一少伴鑲嵌”，癌細胞體積大，細胞核大，核染色質(zhì)豐富，呈粗顆粒狀，核仁大，病理性核分裂常見；排列呈鑲嵌樣，胞漿少或中等量，可偏堿；細胞成團壞死常見。

(3). 梭形細胞癌：“有（細胞）核有（核）仁堆積的類上皮樣細胞”，即細胞呈長梭形，細胞核大，呈卵圓形、梭形，核染色質(zhì)濃集不均，核仁清楚，可多個。

概括其他一些類型可累及肺臟的惡性腫瘤ROSE細胞形態(tài)學特點如下：

1. 不典型類癌

(1). 癌細胞大小一致，呈索狀、網(wǎng)狀排列，與典型類癌相比，細胞較大，壞死及病理性核分裂常見；(2). 胞核圓形或卵圓形，可見特征性細顆粒狀染色質(zhì)（“鹽胡椒，salt and pepper”），胞漿少。

2. 腺樣囊性癌

(1). 癌細胞小，大小較一致，異型性不明顯，胞核圓形或卵圓形，染色較深；(2). 癌細胞排列成立體球形結(jié)構(gòu)（半透明球形體，癌細胞圍繞其表面，球形團周邊細胞染色較深，團與團之間界限較清，細胞團內(nèi)癌細胞數(shù)量多且重疊，立體感強，細胞團內(nèi)可見黏液樣基質(zhì)，共同構(gòu)成一較大篩狀結(jié)構(gòu)，亦有癌細胞形成團塊而很少或沒有典型球形體，但一般仍可見半透明黏液樣基質(zhì)球）。

3. 淋巴瘤

(1). 肺臟原發(fā)淋巴瘤少見，多為粘膜相關(guān)淋巴組織型結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MALT型），亦可為彌漫性大B細胞淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤；(2). MALT淋巴瘤以大量小淋巴樣瘤細胞為主，染色質(zhì)濃染，分布不均，向細胞核外周集中，形成“鬼臉”或“空心”樣改變；較多漿細胞分散分布于淋巴細胞中；(3). 彌漫性大B細胞淋巴瘤細胞較大，約是鄰近正常淋巴細胞的2~4倍；(4). 霍奇金淋巴瘤細胞異型較明顯，細胞核較一般淋巴細胞明顯增大，形態(tài)不規(guī)則（多呈不規(guī)則圓形，有缺口、疝出、有裂），多角度，大小不一，胞漿少而淺染，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀或粗顆粒狀，核膜增厚；可見Reed-Sternberg細胞（RS細胞，又稱鏡影細胞）；(5). 須與良性淋巴組織增生性疾病、低分化癌、小細胞未分化癌等鑒別，常需流式細胞術(shù)與免疫細胞化學輔助鑒別。

4. 腎透明細胞癌肺轉(zhuǎn)移

癌細胞較大，胞漿多而透明；核仁大，位于細胞核中心。

5. 胃腸道腺癌肺轉(zhuǎn)移

(1). 癌細胞可排列為腺管樣、乳頭樣；(2). 癌細胞可呈高柱狀，腸道癌細胞較胃癌細胞大，壞死多，可有明顯粘液分泌；(3). 常需免疫細胞化學輔助鑒別。

6. 促結(jié)締組織增生性間皮瘤

(1). 瘤細胞重度異型，部分細胞呈“梭形”；體積大或大小不等，核/漿比尚可，核仁大；(2). 瘤細胞整體成角度；核成角度；核仁成角度；細胞漿濃；細胞核濃；核仁濃；核膜增厚；(3). 瘤細胞相互擁擠，相互重疊，界限不清；(4). 染色質(zhì)向細胞核周邊集中。

7. 浸潤性粘液型腺癌（粘液腺癌）

(1). 癌細胞內(nèi)可見粘液，細胞核擠壓到細胞一側(cè)，呈“新月”形，分化好的粘液性上皮細胞呈立方狀或柱狀，部分核大深染；(2). 立方或柱狀癌細胞常呈單層排列，常為粘液背景。

8. 肉瘤樣癌

(1). 癌細胞總體形態(tài)由巨細胞到梭形細胞，各階段細胞混雜存在；(2). 細胞核從平滑的圓形到高度不規(guī)則，染色質(zhì)顆粒粗大深染，核仁大，可多個；(3). 胞漿豐富、深染。

1. ROSE判讀時常見正常非上皮脫落細胞

(1). 紅細胞，常作為細胞大小的標尺；(2). 中性粒細胞，易變性，裸核，見于感染、壞死、化療后等；(3). 嗜酸性粒細胞，見于結(jié)核、寄生蟲病、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)；(4). 淋巴細胞，見于慢性炎癥、病毒感染、結(jié)核；(5). 漿細胞，見于結(jié)核、慢性炎性；(6). 激活淋巴細胞、漿細胞，體積增大，外形多瘤狀突出，核染色質(zhì)疏松，見于腫瘤、結(jié)核、炎癥、免疫紊亂、風濕?。?7). 組織細胞，見于慢性炎癥；(8). 多核巨細胞，見于慢性炎癥、肉芽腫??；(9). 類上皮細胞，見于結(jié)核、結(jié)節(jié)病。

2. 化膿性感染（激期改變）

(1). 中性粒細胞為主的多種炎癥細胞浸潤；(2). 上皮細胞增生、退化、變性、壞死、形成“核絲”；(3). 背景為無結(jié)構(gòu)壞死或嗜酸性粘液，散在壞死細胞碎片。

3. 亞急性炎癥

(1). 可見退變上皮細胞和壞死細胞碎屑、增生上皮細胞；(2). 以中性粒細胞、單核細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞等多種細胞混雜并存為其特征。

4. 慢性炎癥

(1). 成堆、成團增生上皮細胞；(2). 漿細胞、淋巴細胞、組織細胞均多見；(3). 可見多核巨細胞；(4). 其他炎癥細胞亦多見而變性壞死細胞少見。

5. 某些類型病毒感染

(1). 可見包涵體，細胞核中心或胞漿內(nèi)出現(xiàn)包涵體，一般以細胞核包涵體為主，較大，而胞漿包涵體較小，包涵體周圍有亮暈。細胞核包涵體一般嗜酸，亦有時巨細胞病毒感染后呈嗜堿性；(2). 上皮細胞增生，細胞核增大。如巨細胞病毒感染，細胞核可增大至30微米，包涵體也可巨大，可達10微米；(3). 壞死背景常見，呈急性炎癥表現(xiàn)；(4). 淋巴細胞可大量出現(xiàn)，可見多核巨細胞。

6. 肉芽腫性炎

(1). 組織細胞、類上皮細胞、上皮樣細胞為主，混雜并存。組織細胞核呈多邊形或不規(guī)則圓形，胞漿豐富，淡染，細胞膜菲薄，或裸核；類上皮細胞核呈腎形、鞋底樣，細胞膜菲薄，裸核為主；上皮樣細胞呈狹長桿狀或黃瓜狀，兩端鈍園，細胞膜菲薄，裸核為主；(2). 多核巨細胞多見，常由多個類上皮細胞融合，多核呈環(huán)狀排列，胞漿豐富。

7. 壞死性炎

(1). 上皮細胞增生、退化、變性、壞死、形成大量“核絲”；(2). 著色不均的無定形背景，伴或不伴粘液，或無結(jié)構(gòu)，其中混雜破碎細胞并可見吞噬細胞核。

8. 結(jié)核病和結(jié)節(jié)病

結(jié)核?。?1). 具備肉芽腫性炎特性；(2). 常具壞死性炎特性；(3). “淋間類細胞（組織細胞）亞群”特征，即淋巴細胞浸潤，其間可見上皮樣組織細胞混雜并存，常見多核巨細胞；(4). 免疫抑制患者，炎癥反應(yīng)弱，導致細胞學表現(xiàn)不典型；(5). 長期慢性結(jié)核可見鱗狀上皮細胞化生。

結(jié)節(jié)?。?1). 肉芽腫性炎；(2). 一般不具壞死性炎特性。

9. 支原體肺炎

(1). 常具壞死性炎特性； (2). 單核為主的多種炎癥細胞浸潤，常見中性粒細胞散在分布于壞死變性單核細胞與上皮細胞間；(3). 巨噬細胞體積增大，胞漿豐富，胞核與胞漿均可見較多空泡，胞膜菲薄，胞漿內(nèi)少明顯深染被吞噬物，相對“干凈”。

10. 巨噬細胞為主的非特異性感染性炎

(1). 巨噬細胞體積增大，胞漿豐富，大量空泡形成泡沫樣，部分細胞間漿界不清；(2). 細胞膜菲薄，部分撕破拉長或裸核，形成組織樣細胞；(3). 胞漿內(nèi)吞噬大量顆粒樣物，可為菌體、塵粒、壞死物、破碎細胞細胞器等。

11. 機化性肺炎或機化樣改變

(1). 淋巴細胞、漿細胞、組織細胞以及其他慢性炎癥細胞散在分布；(2). 可見纖維絲、纖維結(jié)構(gòu)或纖維母細胞；(3). 聚集成團泡沫樣巨噬細胞，體積較大，胞漿豐富，漿界不清，大量空泡形成泡沫樣，泡沫相對“干凈”，菌體、塵粒、壞死物、破碎細胞細胞器等較少但整體胞漿并不淺染。

12. 肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征

(1). 細胞含水量明顯增加，上皮細胞增大，水腫，胞漿充滿甚至膨出，呈“水泡眼樣”；(2). 急、慢性炎反應(yīng)等相應(yīng)原發(fā)病表現(xiàn)；(3). 可見粘液與細胞碎片；(4). 晚期為機化樣改變。

13. 塵肺

(1). 肉芽腫性炎為主；(2). 依吸入物質(zhì)不同，巨噬細胞內(nèi)可見不同塵粒，如石棉肺可見棒狀石棉纖維。

14. 炎性假瘤

(1). 肉芽腫性炎為主但無明顯多核巨細胞，可伴漿細胞、淋巴細胞浸潤；并較多泡沫樣巨噬細胞；(2). 常見明顯纖維絲或纖維母細胞。

15. 肺移植后同種異體移植肺損傷

(1). 急性排斥，大量單核細胞浸潤，偶見中性粒細胞；(2). 淋巴細胞性細支氣管炎，單核細胞、淋巴細胞浸潤為主，偶見中性粒細胞；(3). 機化性肺炎，見前，機化樣改變；(4). 彌漫性肺泡損傷，初始滲出時相，上皮細胞退化、變性，巨噬細胞招募激活，中性粒細胞招募激活；后期增殖時相，II型肺泡上皮細胞增生，機化樣改變，并可見纖維絲、纖維結(jié)構(gòu)或纖維母細胞。

16. 遲發(fā)肺毒性綜合征（藥源性肺損傷）

(1). 大量單核細胞浸潤，伴機化樣表現(xiàn)；(2). II型肺泡上皮細胞增生；(3). 須除外感染。

17. 支氣管肺淀粉樣變

(1). 具壞死性炎特性，常伴中性粒細胞浸潤；(2). 可見無定形塊狀深藍（嗜氰）染色淀粉，立體感強。

18. 在部分特殊感染的背景與外來物分析中，可見某些類型真菌（如絲狀真菌菌絲、孢子、莢膜包囊、滋養(yǎng)體、細胞內(nèi)組織胞漿菌等）、白色假絲酵母菌、寄生蟲、植物細胞、脂滴、無定形物與異物成分等。此時應(yīng)綜合臨床信息鑒別微生物感染或定植。