對于絕大多數(shù)實體瘤（淋巴瘤除外），PD-1抑制劑起效的平均時間大約是2-4個月。因此，我們鼓勵患者平均每6周（1.5個月）左右全面復(fù)查影像學(xué)。

影像學(xué)上如果腫瘤出現(xiàn)了縮小，那自然是好事。如果第一次復(fù)查，腫瘤不大不小，或者還略有增大，我們鼓勵患者繼續(xù)用藥（因為6周的時候，PD-1抑制劑普遍還來不及起效），等第二次復(fù)查再看。如果第二次復(fù)查，腫瘤繼續(xù)增大，那么對于大多數(shù)經(jīng)濟條件一般的病友，或許需要甚至考慮是否停藥，還是繼續(xù)堅持（少數(shù)病友需要用藥幾個月甚至半年、一年，藥物才起效）。

目前有不少可以預(yù)測PD-1抑制劑療效的指標(biāo)，相對比較靠譜（也不是十全十美）的有如下三個：

（1）PD-L1表達水平。用病理切片，做免疫組化，看病理組織中PD-L1的表達率。注意，不是用基因檢測法，而是免疫組化；不是測PD-1，而是測PD-L1。肺腺癌、惡性黑色素瘤、膀胱癌、頭頸部腫瘤等建議測這個指標(biāo)。PD-L1表達率越高，有效率越高。

（2）MSI/dMMR：拿病理切片，用基因檢測法測MSI；或者用免疫組化法，測dMMR。消化道腫瘤患者，建議測這個指標(biāo)。MSI/dMMR陽性的消化道腫瘤病人，適合PD-1抑制劑治療。

（3）腫瘤突變負荷TMB：拿病理切片（實在不行，也可以拿外周血代替），做腫瘤突變基因檢測，單位長度的DNA上所含有的腫瘤突變越多，有效率越高。

在絕大多數(shù)腫瘤中，PD-1抑制劑單獨使用的有效率約在10%-30%；為了進一步提高，有效率，聯(lián)合治療是大趨勢。目前，主流的聯(lián)合方式有如下幾種：

（1）聯(lián)合另一個免疫治療藥物：目前PD-1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抗體已經(jīng)證實批準用于惡性黑色素瘤，在其他腫瘤中也有初步的數(shù)據(jù)；此外，IDO抑制劑、TIM-3抑制劑等新型的免疫治療新藥，正在研發(fā)中。

（2）聯(lián)合化療：PD-1抗體聯(lián)合化療，已經(jīng)被批準用于晚期非鱗非小細胞肺癌一線治療；用于胃癌、腸癌、三陰性乳腺癌等也有不錯的初步數(shù)據(jù)。

（3）聯(lián)合放療：PD-1抑制劑聯(lián)合放療，在肺癌等幾種腫瘤中，已有不錯的數(shù)據(jù)，不過要當(dāng)心放射性肺炎等副作用。

（4）聯(lián)合靶向藥：PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物（貝伐、阿西替尼、帕唑帕尼等），已有不錯的初步數(shù)據(jù)；但聯(lián)合EGFR抑制劑，需要當(dāng)心，可能發(fā)生嚴重的副作用。

（5）PD-1抑制劑聯(lián)合腫瘤免疫疫苗、溶瘤疫苗（T-VEC）、免疫細胞治療：有初步的探索，目前尚未成熟。

我們病友每隔6-8周做一次全面的影像學(xué)評價，如果連續(xù)兩次影像學(xué)提示腫瘤增大，那么很可能藥物無效，考慮停藥，這是第一種情況。

第二種情況是，病人反應(yīng)出奇地好，腫瘤大部分退縮甚至小部分幸運兒腫瘤完全消失了，這部分病人，到底什么時候停藥，目前尚無定論。國外臨床試驗中，PD-1抑制劑如果有效，最長的可以用滿兩年。但是，考慮到經(jīng)濟因素和毒副作用等，PD-1抑制劑起效以后，再鞏固一段時間，可以酌情考慮減量或者停藥。

PD-1有效的病人，長時期使用，或停藥一段時間后，疾病會出現(xiàn)反彈。一般停藥空窗期內(nèi)出現(xiàn)的疾病復(fù)發(fā)，再次使用PD-1抑制劑，70%以上的病人會再度有效。而PD-1抑制劑一直沒停的病人，突然再次出現(xiàn)疾病進展、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，一般提示為PD-1抑制劑耐藥。

對于PD-1耐藥的處理原則，建議復(fù)習(xí)蘿卜醫(yī)生去年8月底的一篇科普長文：重磅：PD-1耐藥了怎么破？(文末有彩蛋)