眾所周知，急性腦梗死（Acute cerebral infarct）是指腦血供突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死。通常主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，局灶性急性腦缺血。也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生腦組織軟化、壞死。

那么問題來了，上面說的概念我們都知道啊，不來點(diǎn)真的怎么行？好了，28個(gè)干貨問答夠不夠？還不夠請?jiān)诳赐旰罅粞越o我們具體問題~留言板等你~

問題1：腦血栓如何形成的？

血栓如何形成這個(gè)問題回答就不多廢話了，看圖理解（圖1）↓

圖1

問題2：現(xiàn)常用溶栓藥有哪些？有什么區(qū)別？

目前國內(nèi)常用的溶栓劑為尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。

1. 尿激酶為非特異性纖溶酶原激活劑，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。

2. 阿替普酶及瑞替普酶為特異性纖溶酶原激活劑，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，主要降解血栓中的纖維蛋白，對全身纖溶活性影響較小，且半衰期長，安全性高。

問題3：如何確定溶栓時(shí)間窗?

1. 起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)。

2. 如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算。

3. 如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算。

問題4：急性期治療選擇？

1. 靜脈溶栓：仍是首選（I，A），IV禁忌的選介入可能合理（IIa，C）。

2. 血管內(nèi)治療7條適應(yīng)證：包括，4.5小時(shí)內(nèi)接受了靜脈溶栓，責(zé)任近端MCA（M1段）閉塞，能在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

3. 支架取栓優(yōu)于動脈溶栓（I，E）。

4.  責(zé)任動脈MCA的M2、M3、ACA等前循環(huán)，基底動脈、VA，PCA等后循環(huán)閉塞的患者6小時(shí)內(nèi)動脈支架取栓可能是合理的（IIb，C）。

最新靜脈溶栓的適應(yīng)證（3h內(nèi)）：①有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死；②發(fā)病3h以內(nèi)；③年齡18歲或以上；④簽署知情同意書；⑤NIHSS大于4分小于25分。

問題5：溶栓適合年齡？

小于18歲，無年齡高限。

問題6：腦缺血6min組織就出現(xiàn)不可逆壞死，為什么溶栓時(shí)間窗為3-4.5小時(shí)?

這個(gè)問題涉及到半暗帶（如圖2所示）紅色部分為不可逆梗死，幾乎100%缺血，但藍(lán)色部分可能只有50%的缺血程度，溶栓挽救的即藍(lán)色部分，所以時(shí)間就是大腦，務(wù)必爭分奪秒！

圖2

問題7：靜脈溶栓再通率多少？溶栓益處？

1. 基底動脈的再通率只有30%左右。

2. 頸動脈末端的病變只有6%的再通率。

3. 頸總動脈只有27%左右的再通率。

4. 有些大血管的閉塞單用靜脈溶栓實(shí)際上是不夠的，單純的靜脈溶栓可能不足以使病人獲益溶栓益處：①血管再通；②防止進(jìn)展；③改善血液流變學(xué)。

問題8：動靜脈溶栓再通率為什么不是100%

1. 超過時(shí)間窗3-4.5小時(shí)，時(shí)間越長，血栓越難溶解。

2. 深穿支閉塞，側(cè)支循環(huán)差，血管細(xì)，溶栓藥物很難到達(dá)血栓部位。

3. 多血管狹窄，無可代側(cè)支血管。

4. 一些腦血栓形成是在動脈斑塊狹窄90%以上，溶栓后再通10%無法滿足神經(jīng)功能恢復(fù)。

圖3

問題9：溶栓再通后為什么會出現(xiàn)再閉塞？

1. 再閉塞10-20% 。

2. 溶栓后破碎栓子向遠(yuǎn)方移動。

3. 激活了血小板，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。（這也是溶栓后抗凝的原因）原有斑塊存在處，再次成為血栓發(fā)源地。

問題10：溶栓后出血的危險(xiǎn)因素？

出血會有什么后果溶栓引起腦血管的主要危險(xiǎn)因素：①溶栓治療距離發(fā)生時(shí)間超過6~12小時(shí)；②溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞；③未控制的高血壓（BP>180-200/100mmHg）；④溶栓藥劑量過大；⑤臨床病情太重，NIHSS卒中評分＞25分（范圍0~43分，正常0分）。

問題11：溶栓后出血的機(jī)理 ？

機(jī)制主要有：①繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙（蛇咬傷）；②缺血早期血管已受損，恢復(fù)血供后由于通透性增高而使血液滲出；③梗死后期血腦屏障通透性增高而伴有再灌注出血。

圖4

問題12：溶栓后出血的處置？

1. 脫水減輕腦水腫，甘露醇，白蛋白。

2. 輸血漿，血小板。

3. 開瓣減壓。

問題13：入院后病情為什么還會進(jìn)展？

進(jìn)展性腦卒中，指的是腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)功能缺損癥狀繼續(xù)加重的一種臨床過程。進(jìn)展的時(shí)間長短不一，從數(shù)小時(shí)到十余天不等。發(fā)病率在20%-40%，致殘率、死亡率均較一般腦卒中高。造成進(jìn)展原因：①血栓的擴(kuò)展；②其他血管或側(cè)支血管阻塞；③腦水腫，高血糖高溫，感染，心肺功能不全。

問題14：溶栓治療延誤，會出現(xiàn)在哪些環(huán)節(jié)？

溶栓延誤時(shí)間環(huán)節(jié)：①院前急救、急診科、神經(jīng)內(nèi)科無交接或交接簡單；②檢驗(yàn)、CT、醫(yī)師間交接醫(yī)療告知串聯(lián)模式；③門診交費(fèi)、住院交費(fèi)、記賬與醫(yī)療過程串聯(lián)模式；④rt-PA無藥或送藥延遲；⑤CT室、檢驗(yàn)科延遲（檢查、出具報(bào)告）；⑥各環(huán)節(jié)醫(yī)師對溶栓相關(guān)知識及流程不熟悉；⑦護(hù)士操作不熟悉；導(dǎo)診人員對工作重視程度不夠。

問題15：腦白質(zhì)脫髓鞘、腔梗是否影響溶栓決策

1.腦白質(zhì)脫髓鞘和腔梗都說明小血管有問題，意味著側(cè)支循環(huán)不佳，影響溶栓的效果不佳。

2.腦白質(zhì)脫髓鞘和腔梗是小血管病變，會造成缺血，對腦血管屏障造成破壞，溶栓易出現(xiàn)出血，需要與家屬交代清楚風(fēng)險(xiǎn)。

圖5

問題16 ：頸動脈斑塊與腦梗死相關(guān)性？

1.頸動脈硬化也可能存在顱內(nèi)血管動脈硬化，頸動脈是窗口。

2.頸動脈狹窄可致腦灌注不夠。

3.頸動脈斑塊可破裂、出血、夾層致，動脈--動脈栓塞。

圖6

問題17：腦栓塞能否溶栓？

心源性腦栓塞，無動脈粥樣硬化狹窄表現(xiàn)，突發(fā)心源性栓子脫落堵塞血栓，灌注有好到無，波動大，癥狀重，換言之出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。

常為陳舊性血栓，溶栓效果不佳，即使把核心栓子周圍的新鮮血栓溶解，血管再通，但因栓子前移，仍會堵塞遠(yuǎn)端血栓，出現(xiàn)癥狀緩解后復(fù)發(fā)甚至加重。

問題18：其他條件符合，頭CT排除出血就能溶栓？

CT分辨率較MRI低，CT腦干有偽影。小量出血一定要重視，多人閱片，不要輕信口頭回報(bào)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血識別。查體與影像相結(jié)合，例如：伴有頭痛鑒別。

問題19：急性腦梗死多長時(shí)間可開始康復(fù)？

1. 腦血栓形成可盡早下床活動。

2. 心源性腦栓塞，動脈-動脈1周內(nèi)盡量休息。

問題20：不溶栓神經(jīng)功能就不會恢復(fù)？

1. 部分血栓會自溶，有自然再通可能。

2. 側(cè)支循環(huán)好，可代償。

3. 腦栓塞血栓可移動，緩解血管閉塞。

4. 康復(fù)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

問題21：昏迷如何區(qū)別半球梗死與腦干梗死

1. 瞳孔：針尖樣瞳孔，很可能是腦干梗死；瞳孔不等大，很可能是腦半球梗死。

2. 肢體癱瘓、病理征：給疼痛刺激，腦干梗死基本上是四肢體癱瘓、雙側(cè)病理征；腦半球梗死多是一側(cè)肢體癱瘓，一側(cè)病理征。

問題22：急性腦梗死易忽略癥狀有哪些？

1. 突然出現(xiàn)記憶力減退，常延誤就診。

2. 突然出現(xiàn)視物雙影，視力下降，多首選眼科就診。

3. 小腦、延髓梗死首選消化科就診。

4. 眩暈按腦供血不足治療。

問題23：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死三者治療有何區(qū)別？

1. 腦血栓形成：動靜脈溶栓，動脈取栓，抗血小板，調(diào)脂，腦保護(hù)。

2. 腦栓塞：動脈取栓，動靜脈溶栓，減輕腦水腫，抗血小板，調(diào)脂，預(yù)防感染，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，腦保護(hù)，急性期不抗凝。

3. 腔隙性腦梗死：不溶栓，不抗凝，抗血小板，調(diào)脂，控制基礎(chǔ)病變。

問題24：雙眼凝視，就應(yīng)該考慮大面積腦梗了？能說說病理機(jī)制嗎？

額中回后部病變：①刺激性病灶，引起雙眼向病灶對側(cè)凝視；②破壞性病灶：雙眼向病灶側(cè)凝視。

問題25：什么是無效再通？

時(shí)間窗大于4.5小時(shí)或6小時(shí)，溶栓后血栓沒了，血管通了，但己然造成不可逆改變，病灶和癥狀會持續(xù)存在。即使不溶栓，保守治療，在血流沖擊，自身保護(hù)性調(diào)節(jié)的作用下，血栓也有可能崩解，自溶。我們稱這個(gè)叫無效再通這也能解釋為什么我們在時(shí)間窗內(nèi)動脈，血管再通堪稱完美，明天一復(fù)查CT，還是大面積腦梗。

對于無效再通，因?yàn)榧航?jīng)造成不可逆改變，梗死區(qū)細(xì)胞電生理，細(xì)胞形態(tài)已經(jīng)破壞，這時(shí)血管再通，會顯著增加高灌注及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

問題26：房顫腦栓塞未溶栓，多長時(shí)間用華法林？

1. 對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。

2. 關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）。

3. 特殊情況下溶栓還需抗凝的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）。

4. 同側(cè)頸動脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

問題27：溶栓前做不做上腹、肺CT？

1.可觀察肺部病變?nèi)缒[瘤，炎癥。

2.可觀察主動脈情況↓

圖7

問題28：已口服阿司匹林、氯吡格雷是否可溶栓治療？

靜脈溶栓-禁忌證（3h內(nèi)）

1.近3個(gè)月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死。

2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3.近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。

4.既往有顱內(nèi)出血史。

5.有顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤。

6.近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)。

7.血壓過高：（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg）。

8.活動性內(nèi)出血。

9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×10⁹/L或其他情況。

10. 48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）。

11.已口服抗凝者，INR>1.7或PT>15秒。

12.目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT，INR，血小板數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測定等）。

13.血糖<2.7mmol 14.ct提示多腦葉梗死（低密度影="">1/3大腦半球）。