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中國 2 型糖尿?。═2DM）患者表現多為早相胰島素分泌障礙，再加上中國人飲食結構的特點，主食大多以碳水化合物為主，造成了中國 T2DM 患者具有餐后血糖升高的顯著特點。 而餐后高血糖與多種疾病相關，流行病學研究顯示餐后高血糖與大血管及微血管并發(fā)癥發(fā)生風險增加相關。因此我們在臨床上必須高度重視餐后血糖的控制。 原因及處理方法 1.飲食因素：回顧飲食情況，是否進食增加或餐后食用零食。 處理方法：控制主食量、增加蔬菜比例；減少高脂高糖的食物，如月餅、糯米制食物、八寶飯等。定時定量進食，進餐量不可忽多忽少。 血糖波動大者可「少食多餐」，適當減少正餐飲食量，在 2~3 小時后再次進食，幫助穩(wěn)定血糖。部分病人在餐后 2 小時血糖偏高，但下一餐前血糖偏低，更適合分餐。 2.運動不到位：如果患者平時規(guī)律運動，餐后有運動的習慣，突然改變運動習慣，餐后活動減少，造成餐后血糖增高。 處理方法：堅持平時的規(guī)律運動。如果因為運動方式的改變導致餐后血糖控制不佳，需要根據實際情況及時調整運動時間及方法，合理安排飲食，避免餐后即躺下休息。適當增加飯后活動。 3.其他情況：如感染、其它急性疾病等，此時各點血糖普遍升高。 處理方法：及時就醫(yī)，進行治療。 4.藥物因素：?漏服或者少服降糖口服藥，或者胰島素注射量不足，甚至忘記注射胰島素。選擇的藥物不恰當。沒有選擇針對餐后血糖的藥物。 處理方法：連續(xù)監(jiān)測幾天，反復如此，調整用藥方案。根據情況適當調整口服藥或胰島素的用量并注意監(jiān)測。如果是使用的藥物不恰當及時調整用藥品種，調整用藥方案，選擇比較適合餐后血糖控制的藥物。 漏服藥或忘打胰島素的處理 （1）噻唑烷二酮類藥物和 DPP-4 抑制劑按原來的量隨時補服。 （2）格列奈類可餐中和餐后即刻原劑量補服，若晚餐后漏服，為防止夜間低血糖，不要補服，可加強運動。 （3）α-糖苷酶抑制劑餐中漏就餐后補，餐后漏不要補，加強運動即可。 （4）磺脲類進餐時發(fā)現漏服就服藥后推遲 30 分鐘吃飯，兩餐之間發(fā)現漏服，若血糖小于 13.9 mmol/L，增加活動量不再補服，若大于 13.9 mmol/L，補服原來劑量的一半，但晚餐后發(fā)現漏服不要補服。 （5）二甲雙胍餐中或餐后發(fā)現就即刻服原劑量，餐后很久發(fā)現的如果是單獨應用的可以補服。 如果和其他藥聯用的需測血糖決定，若血糖小于 13.9 mmol/L，增加活動量不再補服；若大于 13.9 mmol/L，補服服原來劑量，如果距離下一餐很近或晚餐后發(fā)現不要補服。 （6）注射胰島素，忘打速效和速效預混胰島素，如果是餐中或餐后半個小時發(fā)現，就即刻原劑量打。 如果半個小時后發(fā)現的就保持原運動量，藥物減半注射，接近下一餐前發(fā)現，不要再注射。 忘打短效和短效預混胰島素的，如果是餐中或餐后 15 分鐘發(fā)現，即刻原劑量打，如果 15 分鐘后發(fā)現的就保持原運動量，藥物減半注射，接近下一餐前發(fā)現，不要再注射。 如何調整用藥方案 1. 確定控制目標 可根據 2016《中國 2 型糖尿病患者餐后高血糖管理共識》提出的餐后血糖管理的目標，見下表。 注：PPG：餐后血漿葡萄糖。嚴格目標人群有新診斷、病程較短、年齡較輕，且無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾病的 2 型糖尿病患者。 2. 藥物選擇 應遵循個體化原則，根據患者的病情和血糖特點選擇合適的藥物。可參考 2016《中國 2 型糖尿病患者餐后高血糖管理共識》。 3. 胰島素選擇 2014 年國際糖尿病聯盟（IDF）餐后血糖管理指南推薦預混胰島素可有效控制餐后血糖。預混胰島素同時包括速效和中效成分，可兼顧餐后血糖和整體血糖控制；與預混人胰島素相比，預混胰島素類似物控制餐后血糖更有效。 4. 舉例分析 病例：患者，糖尿病病史 10 年，口服降糖藥血糖控制不佳，改為胰島素治療。目前每日應用預混胰島素 30R，早上 20 U 晚上 16 U，餐前 30 分鐘皮下注射?？崭寡窃?6～7 mmol/L，但餐后血糖總是超標，經常在 15 mmol/L 左右。一次飯后多吃了一個粽子，餐后血糖飆到了 19.3 mmol/L。又有一次在外就餐，忘記飯前注射胰島素，餐后血糖也是躥到 17.2 mmol/L。 分析：患者的情況是典型的餐后血糖高，從案例中可以看出此患者的餐后血糖高，與飲食控制不好及忘記注射胰島素有關，除此之外患者所用預混胰島素雖然方便，但因為比例是預先混合，不一定適合每一個患者，應根據完整的血糖譜，選擇更為個體化的治療方案。 調整方案：在控制飲食的基礎上，可以采取三餐前注射速效胰島素，睡前注射中效或長效胰島素的模式，或者改為注射預混胰島素 50R（如門冬胰島素 50R），來彌補餐后速效胰島素用量的不足。 總結 中國糖尿病發(fā)病率高，診治達標率低，近一半表現為「單純餐后血糖升高」，而餐后高血糖與心血管死亡等多種并發(fā)癥相關。有效控制餐后血糖非常重要，是防治糖尿病慢性并發(fā)癥的重要策略。 生活方式（飲食和運動）干預雖然可以在一定程度上改善餐后血糖控制，但療效有限且長期堅持困難，所以選擇以降低餐后血糖為主的藥物進行治療顯得尤為重要。這些藥物特點各異，不同人群應根據自身特點選擇不同的降糖藥物，并加強對餐后高血糖的密切監(jiān)測。 本文作者：駐馬店市第六人民醫(yī)院內分泌科主任醫(yī)師 陳泉峰 |
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