一、《傷寒論》治腎要略

1．直接法 

直接法以少陰病本證為依據，包括陽虛寒化證、陰虛熱化證。

少陰病為全身虛衰證，病情多危重，《素問·標本病傳論》謂之“間者并行，甚者獨行”。

對于其治療策略，《素問·至真要大論》認為當“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之……逆者正治，從者反治，熱因熱用，寒因寒用……必伏其所主，而先其所因。其始則同，其終則異。”

結合對相關原文的分析，筆者將直接法分為正治法與反治法。

1． 1 正治法 

正治法主要針對寒化證和熱化證。

寒化證包括陽虛陰盛之四逆湯證、陰盛格陽之通脈四逆湯證、陰盛戴陽之白通湯證，以及陽虛水泛之真武湯證、

陽虛寒濕凝聚骨節(jié)之附子湯證、陰陽兩虛煩躁之茯苓四逆湯證、陽虛煩躁之干姜附子湯證、陰陽兩虛利止亡血之四逆加人參湯證。

熱化證包括陰虛火旺之黃連阿膠湯證、陰虛水熱互結之豬苓湯證。

1． 2 反治法 

從治法適用證包括吐已下斷、陽亡陰竭之通脈四逆加豬膽汁湯證，陰盛戴陽、服藥格拒之白通加豬膽汁湯證。

2.間接法

間接法意指病位及腎而不治腎。

如奔豚病之桂枝加桂湯證，病由心陽不足、下焦寒氣上沖而治在心，重用桂枝以平沖降逆; 

欲作奔豚之苓桂甘棗湯證，病在心腎，其治在脾，重用大棗培土治水; 

桃花湯證為陽虛不固之便下膿血，用干姜、粳米、赤石脂溫陽固澀，其治在脾; 

少陰病急下之大承氣湯證，急下存陰，其治在胃; 

四逆散證，治腎陽漸復，而氣郁不達致四肢厥逆，其治在肝;

少陰咽痛證，為少陰經脈受邪，用甘草湯、桔梗湯利咽清熱達上，治客熱咽痛; 

半夏散及湯辛散化痰開咽，治客寒咽痛，

均治在肺。

3.兼顧法 

由于腎病可累及他臟他經，或腎病由他經他臟傳來，所以治療時需多經多臟同治，且宜溫補元陽以治其本。

如太陽病陽虛漏汗之桂枝加附子湯證，其治在肺腎; 

心腎陽虛胸悶脈微惡寒之桂枝去芍藥加附子湯證，其治在心腎; 

太陽與少陰兩感之麻黃附子細辛湯證、麻黃附子甘草湯證，其治在肺腎; 

熱痞兼陽虛惡寒汗出之附子瀉心湯證，其治在心腎; 

陰陽兩虛惡寒筋脈攣急之芍藥甘草附子湯證，其治在肝腎; 

上熱下寒蛔厥久利之烏梅丸證，其治在肝腎。

4 超前法 

太陰病為脾陽不足，寒濕阻滯，

“以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，適用方劑包括理中湯、附桂理中丸、四逆湯、真武湯、附子湯等。

其未提及理中湯，則體現了仲景之遠見與治療謀略: 未病先治，已病防變; 先天后天同治，扶正防疾病逆轉。

例如，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，可演繹為見脾之病，知脾及腎，當脾腎同護。

且四逆湯為附子配干姜，再與甘草相合，辛甘化陽，本身寓有脾腎雙補、補火生土之意。

二、辨治糖尿病腎病臨證發(fā)微

糖尿病腎病是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，也是導致患者發(fā)生終末事件的主要因素。

根據《傷寒論》治腎諸法，結合自己的臨床經驗，

筆者將糖尿病腎病的辨治策略概括為腎病非虛論( 祛邪論) 和腎病非腎論( 治在他臟) 。

1 腎病非虛論

腎病非虛論也可以簡單理解為祛邪論，主要強調使邪有出路。

糖尿病腎病由陽損及陰，陰陽俱虛，往往因虛致實，因虛感邪。

臨床常見的有陽虛挾水、濕、痰、飲、瘀、風，以及陰陽兩虛挾郁、熱、毒( 糖毒、脂毒、尿毒) 。

毒邪不除，正氣難復，單以扶正，其力不達，且疾病遷延日久，可進一步損傷正氣，治療當以祛邪為要。

故少陰病雖禁下，但仲景有少陰病三急下證; 少陰病禁汗，但有麻黃附子細辛湯之溫陽解表。所謂“開鬼門，潔凈腑，去菀陳坐”，

“傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈”。

在糖尿病腎病的辨治過程中，盡管祛邪法較少單獨使用或長期使用，但壅補、呆補更非所宜，故通補之法應貫穿全程。

2 腎病非腎論 

腎病非腎論即腎病不治腎而重在他臟。

腎病傳他，他病及腎; 治腎可治他，治他亦可治腎。

糖尿病腎病患者臨床往往有全身多個并發(fā)癥，如心臟病、高血壓、眼底病變、腦梗死、周圍神經病變、胃腸自主神經病變、神經源性膀胱、糖尿病足等，

也常合并肺部感染、尿路感染、皮膚感染、精神抑郁。

加之本病多為老年患者，臨床常合并老年之骨關節(jié)病，部分患者還有甲狀腺功能減退、惡性腫瘤等，可謂多種疾病纏身。

所以，其治療應分清標本緩急，急則治標，緩則治本，緊緊把握局部與整體的關系。萬不可見腎治腎，被“腎病”障住眼目。

一病一方實難獲效。

3 治法要點

 3． 1 證分寒熱，尤重陽氣 

糖尿病腎病患者多老年人，加之病程長、身體虛損，臨床多以寒證、虛證居多。

但部分患者由于體質、病程及合并癥( 如甲狀腺功能亢進、

更年期綜合征、膽囊炎、各種感染早期、應激狀態(tài)等) 等因素，短期內常表現為陽證、熱證或寒熱錯雜證。

對此，可辨證予以相應的清熱之劑:

上焦熱用梔子豉湯，肺熱用麻杏甘石湯，

膽熱用柴胡劑，

胃熱用白虎湯、承氣湯，膀胱熱用豬苓湯，大腸熱用葛根芩連湯。

但需要注意的是，對此類患者在清熱的同時勿忘固護陽氣，或寒涼之劑不可過用，或配伍小劑量溫陽之品( 如小劑四逆湯) 。

3． 2 病分表里，太少兼顧 

糖尿病腎病患者多合并老年病癥，

如骨關節(jié)退行性病變之四肢關節(jié)疼痛，或慢性支氣管炎、肺氣腫之反復感冒，

或兼夾皮膚病變，其多與太陽病表證相關，

故臨床可予解表、祛風之品。

然太陽與少陰為表里關系，解表時當宜固腎。

汗( 營陰)為心之液，衛(wèi)陽源于腎陽。

開太陽固少陰，常能相得益彰，又有扶正祛邪、防病深入之妙。

另一方面，若正虛太甚，外邪可直中少陰，多出現心腎虛衰而表證特征不顯，故在治少陰的同時，

若患者臨床伴見面腫、身癢、頭痛、肢節(jié)煩疼或脈浮者，宜加用解表藥。

一是提壺揭蓋，宣肺利水以消腫; 

二是祛風散邪以鎮(zhèn)痛，解除應激狀態(tài)，有利于血糖、血壓平穩(wěn)，

同時祛風之品多可調節(jié)免疫功能，有利于減輕不利因素對腎臟的損害。

3． 3 虛實相兼，扶正祛邪 

糖尿病腎病在合并心肌梗死、腦梗死、感染等急性應激狀態(tài)時，需緊急處理。

“甚者獨行”，或祛邪為先，汗吐下為用; 或固本扶正，回陽救逆。

一般而言，本病在穩(wěn)定階段多呈現虛實夾雜證。

正虛如陽虛、氣虛、陰虛、血虛等，但臨床單純虛證少見，常多種虛證疊加; 

邪實主要為因虛致邪，或因虛受邪。

陽虛多兼水飲、水濕、水氣為患，如心力衰竭、腎衰竭之水腫，胸腔積液、肺水腫之咳喘，胃腸瘀血之嘔逆、便溏; 

或陽虛致寒凝，癥見關節(jié)冷痛、背惡寒等。

氣虛則推動無力，致氣機郁滯或血瘀，可見腹脹、便秘、頭暈、呃逆，或胸悶、心痛、四肢麻木。

陰虛則火旺，可見口渴心煩、失眠多夢、心悸盜汗、口舌生瘡。

血虛則濡養(yǎng)無力，可見肢體麻木疼痛、眩暈、心慌心悸。

糖尿病腎病往往合并糖尿病眼底病變，大血管、小血管、微血管病變常疊加出現。同時，長期服用西藥可導致諸多不良反應。

如水腫患者過用利尿劑出現傷陰，高血壓患者血壓降至過低，或降糖藥運用不當出現低血糖等，

均可使病情錯綜復雜、虛實相兼。

故對于本病的治療，除非極端狀態(tài)，用藥一般不可偏頗。

三、 六經辨治案例舉隅

梁某，男，84 歲。

初診日期: 2010 年 4 月 14 日?；颊哳净继悄虿?、高血壓病 10 年，糖尿病腎病3 年，心臟病 3 年。

全身輕至中度水腫，雙側胸腔少量積液; 咳嗽無痰，納差; 手臂肌肉盡脫，不能自行行走；大便干結; 舌淡嫩，脈沉弱。

辨證：水氣泛濫，病在肺、脾、腎、肝; 

治法：宜采用治腎之直接法，以溫腎利水為主; 

方以茯苓四逆湯與真武湯、五苓散、苓桂術甘湯、吳茱萸湯合方。

處方: 茯苓 20 g，澤瀉 20 g，豬苓 15 g，制附子15 g，干姜 10 g，白術 15 g，黨參20 g，炙甘草 6 g，吳茱萸 6 g，生姜 10 g，大棗 10 g，桂枝 10 g。每日 1 劑，水煎服。

二診( 4 月 23 日) : 每日尿量 1 000 ～ 1 450 ml，大便量多，質軟成形; 

咳嗽減少，雙下肢浮腫減輕到膝關節(jié)以下。

仍汗出濕衣，夜晚睡眠時氣促，欲寐但眠差，不能平臥，吸氧后緩解; 

咽癢，咳嗽無痰; 惡心晨起為甚，頭暈; 

尿頻，納差，腹脹，口干不欲飲; 

神疲乏力; 

舌淡苔黃厚有津液，脈左弦細、右微細。

辨證：病轉中焦，濕郁化熱，寒熱錯雜; 治法：采用治腎之間接法，先予調理中焦，治以寒溫并用、升清降濁; 

方用補中益氣湯合半夏瀉心湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、苓桂術甘湯。

處方: 北黃芪50 g，白術 10 g，陳皮 10 g，升麻 6 g，柴胡 10 g，黨參30 g，炙甘草 10 g，當歸 10 g，茯苓 20 g，桂枝 10 g，炒麥芽 15 g，雞內金 15 g，川厚樸 30 g，法半夏 20 g，生姜15 g，大黃 10 g，黃芩 10 g。

三診( 5 月 10 日) : 有饑餓感，噯氣泛酸明顯，口干口苦，胃納一般; 

睡眠欠佳，難入睡; 雙脅下汗出較多，小便可、大便稍結; 

舌紅、苔薄黃，脈細緩。

辨證：病及太陽、少陽、少陰

治法：宣上潤下、調和樞機、溫陽解表、宣通上下表里; 

方予麻黃附子細辛湯合小柴胡湯。

處方: 麻黃 10 g，熟附子 10 g，細辛 6 g，柴胡 15 g，黃芩 10 g，法半夏 10 g，邊條參 10 g，炙甘草 6 g，大棗 15 g，火麻仁15 g，肉蓯蓉 15 g，紫蘇葉 10 g。

四診( 5 月 13 日) : 胸悶，咳嗽，發(fā)熱惡寒; 大便數日未行，小便少; 口干、苦、膩，渴喜冷飲; 

舌淡、苔白厚，脈左沉右細滑數; 

右肺濕啰音，

實驗室檢查: 尿素氮13． 04 mmol / L，肌酐 263． 0 μmol / L，葡萄糖 10． 30 mmol / L;

白細胞計數 9． 62 × 10⁹/ L，中性粒細胞 8． 02 ×10⁹/L，血紅蛋白 76． 0 g /L; 

尿蛋白( + + + + ) ，尿葡萄糖( + ) ，尿隱血( + ) 。

辨證：病以少陰為本，兼及三陽;

治法：溫陽解表、宣肺化痰、潤下通便; 

方用麻黃附子甘草湯合麻子仁丸、葦莖湯。

處方: 火麻仁 30 g，大黃 10 g，苦杏仁 10 g，枳殼10 g，熟附子 10 g，炙甘草 10 g，炙麻黃 10 g，白芍10 g，葦莖 15 g，桃仁 10 g，薏苡仁 30 g，厚樸 10 g，浙貝母 15 g，僵蠶 10 g，玄參 30 g，瓜蔞子 15 g。5 劑。

同時給予靜脈滴注參附注射液及痰熱清注射液 2 天，口服頭孢克洛膠囊 3 天。

三診、四診表明，患者病情由陰轉陽，由少陰轉出少陽、陽明、太陽，當給邪以出路。為治腎之兼顧法。

復診: 患者堅持服用中藥，其間患者主要表現為疲倦無力、失眠; 

口淡口酸，咳嗽痰少，胸口汗多，汗后氣短; 腰膝疼痛，雙膝以下麻木，雙下肢浮腫; 夜尿多有泡沫，大便成形，2 ～ 3 日一行; 舌紅、苔薄白根膩，脈沉。

6 月 29 日復查: 尿素氮 13． 85 mmol / L，肌酐 226 μmol /L; 白細胞計數 5． 86 × 10⁹/ L，中性粒細胞 4． 66 × 10⁹/ L，血紅蛋白 82 g /L; 

尿蛋白( + + + ) ，尿葡萄糖( + ) ，尿隱血( + ) ; 血糖穩(wěn)定( 8 ～ 10 mmol/L) 。

病情總屬虛實相兼、寒熱錯雜，病及多經，先后予桂枝甘草湯、玉屏風散、真武湯、五苓散、茯苓四逆湯加泄?jié)崾栾L之品調治。

雖為治腎兼顧之法，實寓祛風固表、防新感引動痼疾之超前法。

9 月28 日復診: 患者下肢水腫基本消退; 眠差，腰痛;

胸背皮膚癢，自訴“似有蟲子爬行”，以前胸皮膚為甚; 

小便量每日 1 500 ml 以上，大便軟，每日一行; 

舌淡、苔白膩，脈細緩。

辨證：邪勢漸退，虛象顯露。病由陽損及陰、由氣及血

治法：宜陰陽雙補、氣血同調、活血利水，

先后予金匱腎氣丸、當歸芍藥散、當歸補血湯、百合地黃湯、桂甘龍牡湯、補中益氣湯、真武湯等調治。

患者病情逐步改善，身體狀態(tài)轉佳，能下床活動，水腫明顯減輕，二便接近正常; 腎功能穩(wěn)定并較前改善，血壓、血糖平穩(wěn)。

同時使用西藥的品種與劑量大大減少，目前僅服用一種降壓藥、少量地高辛，胰島素注射量較前減少 1 /2。

其間時有肺部感染、心力衰竭，間服丹參滴丸、救心丹及西藥強心、利尿、降壓之品。目前患者仍在中醫(yī)藥調治之中。

按 本例為高年患者，近年來每年住院 3 ～ 4 次，且病情日益加重，復雜多變，涉及多個臟腑，

呈現寒熱、虛實、表里、陰陽互現錯雜格局，非一方一法所能概全，但皆在六經變化之中。

筆者在辨治過程中，把握整體、動態(tài)，抓住病位、病機，詳識虛實之多寡、正邪之進退，經中藥調理，病情穩(wěn)定，取效理想。