澄清混亂信息，降壞膽固醇不能動(dòng)搖

在剛閉幕的歐洲心臟病學(xué)年會(huì)上，世界公認(rèn)的本世紀(jì)現(xiàn)代心臟病學(xué)的旗手和領(lǐng)袖、哈佛大學(xué)Brigham and Women’s Hospital 的Eugene Braunwald教授在大會(huì)上發(fā)表重要演講。他的主要觀點(diǎn)對(duì)于澄清近來在我國(guó)廣泛流傳的有關(guān)膽固醇的混亂信息，撥亂反正，堅(jiān)持降低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇），預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的正確方向與實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)性意義。

近來，網(wǎng)上一直廣泛流傳的混亂信息：1、膽固醇根本不分好壞；2、膽固醇有益無害；3、他汀類藥物引起人過早衰老；4、他汀類藥物傷肝；5、他汀類藥物導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能下降；6、擔(dān)心膽固醇降過低（<1.8mmol/L，甚至更低時(shí)）會(huì)出副作用，而減半劑量，甚至停藥；7、停他汀，改保健品了。這一段賣的最火的是輔酶Q10與三七；8、富含膽固醇的飽和脂肪酸食物可放心放開吃。

一、Eugene Braunwald教授講了什么？

“LDL-C  is a silent  killer”——“低密度脂蛋白膽固醇是隱形殺手”；

“Low desity lipoprotein cholesterol (LDL-C) is the main risk factor for atherosclerosis and atheriosclerotic heart disease”?！?span>LDL-C is the principal  cause  of  coronary  artery  disease”----低密度脂蛋白膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的主要危險(xiǎn)因素。LDL-C是冠心病的主要病因。

這三句簡(jiǎn)明論述確認(rèn)百年動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的膽固醇學(xué)說不能動(dòng)搖。在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病防控中，要認(rèn)真把握好降壞膽固醇的正確方向。

二、壞膽固醇降的太低有風(fēng)險(xiǎn)？

在兩個(gè)聯(lián)合用藥降壞膽固醇的臨床試驗(yàn)：1、IMPROVE-IT，主要研究者為Braunwald教授，聯(lián)合中等劑量他汀和減少膽固醇從小腸吸收的依折麥布；2、FOURIER研究----聯(lián)合使用不同劑量他汀和PCSK9抑制劑（單克隆抗體，經(jīng)皮下注射給藥）。

兩個(gè)試驗(yàn)的事后分析一致發(fā)現(xiàn)，即使將LDL-C即壞膽固醇降低至20mg/dL（0.5mmol/L），患者的耐受性良好，尚未見到用藥安全性問題。

美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2013年發(fā)布的降膽固醇指南中，根據(jù)專家達(dá)成的共識(shí)，建議不宜將壞膽固醇降至1.0mmol/L以下。此后不久，美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)發(fā)表聲明，認(rèn)為根據(jù)當(dāng)時(shí)已有的研究，即使壞膽固醇降至1.0mmol/L以下，安全，可能更多獲益。

我想強(qiáng)調(diào)，我講這一段，主要希望廣大正在服用他汀類藥物或他汀與依折麥布聯(lián)合用藥的接受支架、搭橋或患過心肌梗死、缺血性卒中、診斷明確的冠心病心絞痛和外周動(dòng)脈粥樣硬化的患者知情，如果你的壞膽固醇已降至1.8mmol/L以下，不要因?yàn)榭椿?yàn)單上的參考范圍和箭頭朝下指向，而盲目自己將藥物減量和停用。

現(xiàn)有數(shù)據(jù)雖顯示，壞膽固醇即使降低至0.5mmol/L時(shí)，患者耐受好，但這畢竟需要更多的更長(zhǎng)的隨訪。并無必要把每個(gè)患者的壞膽固醇降的如此之低。這里還有一個(gè)成本/效益比的問題。對(duì)上述患者，基本的需求是將壞膽固醇降至1.8mmol/L。更低一些，如耐受很好，無副作用，不要隨意自己決定將藥物減量或停藥。應(yīng)與醫(yī)生如過好支架人生俱樂部溝通，討論如何安全有效地用藥。

三、如何安全有效降低壞膽固醇？

1、Braunwald教授首先強(qiáng)調(diào)的是改變生活方式，“管住嘴”。

“The first approach to managing LDL-C  is a change of diet.”首要措施是改變飲食。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)指南提了取消膽固醇300mg攝入的上限，但并不意味著人們可以放心放開大吃富含膽固醇的飽和脂肪酸食物。

2、他汀類藥物是降壞膽固醇的基本用藥

除非不能耐受所有他?。ㄟ@種情況太少了）“Statins are the work horse of cholesterol lowering !”他汀類藥物的研究證據(jù)最多，用于臨床后的20多年，安全性數(shù)據(jù)也越來越充分。

但我國(guó)患者絕大多數(shù)應(yīng)選擇中小劑量他汀。已患有冠心病、做過支架或搭橋者，大多應(yīng)使用中等劑量。而40歲以上糖尿病患者，或65歲以上高血壓再合并一種危險(xiǎn)因素（如吸煙、腎功能減退...），用藥前，如壞膽固醇無明顯增高（在化驗(yàn)單的參考范圍內(nèi)），可使用小劑量他汀。

什么是中等劑量和小劑量？

原研廠家各種他汀的一片為中等劑量，半片為小劑量。

辛伐他汀用每日20mg、40mg有一定安全隱患；阿托伐他汀40mg沒有必要（80mg廠家不敢再推了，但仍在推不必要的40mg劑量）。他汀劑量加倍，成本加倍，副作用風(fēng)險(xiǎn)加大，降壞膽固醇的實(shí)效僅僅增加6%，微乎其微。

如果患者使用某種他汀不能耐受，應(yīng)更換另一種他汀，并從小劑量開始，逐步調(diào)整劑量。

Braunwald教授說：“A minority of patients, however, struggle with potential side-effects. The physicians should try switching to a different statin and lowering the dose.”

3、什么時(shí)候聯(lián)合用藥？

如果單一使用他汀8-12周后，壞膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者不能降至1.8mmol/L以下，聯(lián)合使用依折麥布5-10mg (半片-1片）。

關(guān)于PSCK9抑制劑一是在我國(guó)尚無藥可用，二是價(jià)格十分昂貴（Braunwald教授：On the downside,they are quite expensive.）。即使將來我國(guó)批準(zhǔn)這類注射用藥，我與趙水平教授有共識(shí)，我國(guó)廣大患者需求不大。但這一新藥，對(duì)家族性高膽固醇血癥患者無疑是一福音。

Braunwald教授演講中，對(duì)低密度脂蛋白下降是有目標(biāo)水平建議的，與我國(guó)指南與中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃的推薦是一致的----70mg/dL=1.8mmol/L。如果用他汀達(dá)不到，需聯(lián)合用藥，他汀與依折麥布合用。降低密度脂蛋白膽固醇效果增加20%，相當(dāng)于8倍最低他汀劑量的療效，即阿托伐他汀10mg 依折麥布10mg降壞膽固醇效果，至少相當(dāng)，甚至大于阿托伐他他汀80mg。我國(guó)患者很少可耐受阿托伐他汀80mg劑量，而且成本是10mg片劑的8倍，20mg片劑的4倍。聯(lián)合用藥，療效好，副作用少，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)共同聲明，無論用什么手段或藥物，降壞膽固醇是關(guān)鍵！

四、對(duì)患者廣泛加強(qiáng)健康教育至關(guān)重要

在結(jié)束演講時(shí)，Braunwald教授強(qiáng)調(diào)：“Good patient education is fundamental to maitain the reduction of  LDL-C.”——“有效的患者教育是持續(xù)降壞膽固醇的保證！”

全國(guó)的心肺預(yù)防康復(fù)中心與過好支架人生俱樂部要有針對(duì)性澄清近來關(guān)于膽固醇和他汀的誤導(dǎo)信息，抵制個(gè)別企業(yè)與商業(yè)“學(xué)者”的促銷“大劑量”他汀的行為，做好患者教育與隨訪互動(dòng)，把膽固醇教育做的深入人心，家喻戶曉。把降壞膽固醇的重要意義講透，把降壞膽固醇的目標(biāo)講明，把合理用藥的方式方法講清。發(fā)動(dòng)廣大患者學(xué)會(huì)自我管理好自己的壞膽固醇，預(yù)防冠心病復(fù)發(fā)，減少再次支架，造福民眾健康!