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（一） 年齡因素： 新生兒麻醉危險性比成人高七倍，兒童比成人高三倍 70歲以上比年輕人高10倍。 >80歲均屬高危麻醉。 （二）1996年ACC/AHA提出非心臟手術的危險因素為： 高度危險因素： 1）不穩(wěn)定冠脈綜合征： 近期心梗（圍術期再梗率20～30％）； 不穩(wěn)定心絞痛 （圍術期心梗率28％）；若發(fā)生再次心梗死亡率可高達30％。 2）失代償?shù)某溲孕乃セ蛐墓κТ鷥敚?/FONT>EF<35%。 3）明顯的心律失常：長間隙的竇性停搏，二度 以上的房室傳導阻滯； 有癥狀的室性心率失常；室上速；房顫房撲伴過快的室性心率。 對高危因素病人，除急癥外，均需先行內(nèi)科治療，待心功能及全身情況改善后再行擇期手術。 中度危險因素： 1）穩(wěn)定性心絞痛 2）陳舊性心梗史，或只有病理性Q波 3）心衰已代償 4）需胰島素控制的糖尿病 低度危險因素： 1）75歲以下的老人。 2）心電圖異常：左室肥厚；左束支傳導阻滯；ST-T異常。 非竇性節(jié)律(房顫），但心功能良好(EF>50%). 3）肺功能中度低下。 4）腦血管意外史。 5）尚未控制好的高血壓。 對中、低危因素老人，非急癥手術，術前進行積極的內(nèi)科治療可大大減少圍術期并發(fā)癥， 二、代謝當量（Metabolic Equivalent，MET）評估（體能狀態(tài)） 通過病人活動情況，對低氧的耐受能力，來衡量病人的心功能。 1～4MET: 僅能自己穿衣吃飯入廁，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活動， 甚至休息時即發(fā)生心絞痛――屬于高危病人。 4～7MET: 能上三層樓，平地走6Km/h――可耐受中等手術 。 ? 7MET：能短距離跑步，短時間玩網(wǎng)球或打籃球――可勝任大手術。 三、呼吸功能與麻醉危險性評估 1）可耐受胸腹大手術的呼吸參數(shù)：(是預計值50％的三大，一?。?/FONT> 一大….最大通氣量(MVV) >預計值的50％ 二大…..一秒率時間肺活量（FEV1) >預計值的50％ 三大…..肺活量 (VC) >預計值的50％ 一小….殘氣量/ 肺總量（殘氣率） < 50% 血氣…..PaO2 >70mmHg ， PaCO2 <50mmHg . 2)不宜行擇期手術的參數(shù)：（需先內(nèi)科治療，改善呼吸功能） 最大通氣量/ 預測值 < 50％ · 肺活量(VC) <2L。 · 殘氣量/肺總量（殘氣率） >60%。 · FEV1.o% <50% · PaO 2 <70mmHg， PaCo2 >60mmHg。 此類病人最好選局麻，需全麻者術后做好治療的準備。 四、紐約心臟病協(xié)會四級分類法與手術耐受性評估
五、Goldman 心臟風險指數(shù)評分
手術時間和血流動力學不穩(wěn)定的病人更危險。 Goldman計分共分5級， 1級：0～5分，死亡率為0.2% 2級：6～12分，死亡率為2%， 3級：13～25分，死亡率為2%， 4級：26分，死亡率為>56%,3級和4級的手術危險性較大， 5級：大于26分，5級病人只宜施行急救手術。 心功能分級與Goldman心臟風險指數(shù)
六、圍術期心血管風險的臨床預測指標
七、手術風險分級（Surgical Risks）
八、決定可以手術的8個步驟 九、2002年ACC/AHA圍術期心血管危險性估計 高危（心源性死亡>5%） （1）、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛。 （2）、明顯心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室傳導阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。 （3）、嚴重瓣膜疾?。?/FONT>Severe valvular disease） （4）、失代償心力衰竭（Decompensated CHF） 中危（心源性死亡<5%） （1）、輕度心絞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分級1～2級）。 （2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波異常。 （3）、代償性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。 （4）、糖尿病Diabetes mellitus （胰島素依賴型）。 （5）、腎功能不全(Renal functional insufficiency)。 低危（心源性死亡<1%） （1）、高齡（Advanced age） (> 70歲)。 （2）、ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常。 （3）、非竇性心律（Non-sinus rhythm）（房顫）。 （4）、心臟功能差（low functional capacity）。 （5）、腦血管意外史（H/o CVA） 。 （6）、不能控制的高血壓（Uncontrolled HTN） 。 十、增加圍術期心臟并發(fā)癥的臨床危險因素分級
十一、不同類型心臟病人非心臟手術前心臟危險性評估指南
十三、圍手術期心臟逐步評估法（基于2007ACC指南） 第一步 判斷非心臟手術的緊急性。緊急手術立即送入手術室，進行圍手術期監(jiān)護及術后風險分層并處理危險因素（IC）。擇期手術的術后危險分層常在患者恢復健康后進行，以避免失血、機體失調(diào)和其他術后并發(fā)癥可能混淆非侵入性檢查的結(jié)果 。 第二步 患者有無活動性心臟病。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、嚴重心律失?；虬昴ぜ膊〕е氯∠蛲七t手術，直到心臟疾病得到確診和合適的治療（IB）。 許多上述患者需行冠脈造影評估進一步的治療方案。對計劃手術的患者進行最大限度的藥物治療是恰當?shù)?/FONT> 第三步 患者進行的是低風險手術嗎？如果是低風險手術（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術、乳腺手術、無需臥床的手術等）可按計劃手術（IB）。即使是高?；颊?，其與低風險手術相關的致殘率和致死率總數(shù)不到1％ 。 第四步 患者功能狀態(tài)好否？有無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。 優(yōu)秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。 如果患者METs>=4，且無癥狀，可按計劃手術（IB）。 第五步 如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚。可根據(jù)是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術（IB）。 如果有1～2個臨床危險因素或有3個以上危險因素需進行中等度危險手術（圍手術期死亡率1％～5%）。用β-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術是合理的（ IIaB） ?；蚩紤]非侵入性檢查（IIbB）。 十四、非大血管手術的修正的心臟危險指數(shù)（RCRI） 需胰島素治療的糖尿病
注意：該評分不適用于進行大血管手術的病人 如果病人的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是Ⅲ級或Ⅳ級，強烈建議術前無創(chuàng)試驗（如運動平板試驗，核素心肌灌注顯像，冠狀動脈CT造影等）評價心臟風險 十五、大血管手術的心臟風險評價 高危臨床預測因素包括： 嚴重的瓣膜病 輕微心絞痛、既往心肌梗塞、代償性或既往心力衰竭、 糖尿病 腎功能不全 |
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