摘  要:《千金要方》婦人方為后世中醫(yī)婦科學(xué)的形成及發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，給后世留下許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)和知識。且其先進(jìn)思想仍貫穿于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中。不孕癥是臨床常見的婦科疾病。作者綜合分析了《千金要方》中有關(guān)不孕癥的治療理論、處方規(guī)律及方劑結(jié)構(gòu)等內(nèi)容，探析在《千金要方》中的不孕癥治法。

關(guān)鍵詞: 不孕癥; 千金要方; 治則

       不孕癥是臨床常見的一類婦科疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國育齡女性不孕癥的發(fā)病率在 7% ～ 10%［1］。中醫(yī)在本病治療中有較大的優(yōu)勢?！肚Ы鹨健肥菍μ埔郧爸嗅t(yī)學(xué)術(shù)的系統(tǒng)與結(jié)構(gòu)整理，具有重要的理論意義和臨床指導(dǎo)價(jià)值。在《千金要方》的編排次序中，在第一卷“諸論”后，緊接著即將《婦人方》三卷列于《千金要方》卷首，而且不孕癥是《千金要方》卷首第一病。并在該書序例中說: “先婦人、小兒，而后丈夫……則是崇本之意也”，“夫婦人之別有方者，以其胎妊生，產(chǎn)崩傷之異故也。是以婦人之病，比男子十倍難療?！边@一方面說明該病從古至今都是中醫(yī)婦科學(xué)主要疾?。?］。另一方面也說明，該篇是孫思邈知識、經(jīng)驗(yàn)與智慧的結(jié)晶，值得深入挖掘、整理與研究，以供現(xiàn)代臨床、理論及文獻(xiàn)研究之用。

1     補(bǔ)腎為主

     《千金要方》［4］認(rèn)為，不孕癥的診治以補(bǔ)腎為主?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩? “女子七歲，腎氣盛，……女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！笨梢娔I氣在女性產(chǎn)育中即有決定作用。在《千金要方·婦人方上 求子第一》中，不孕癥是 “當(dāng)為夫妻俱有五勞七傷，虛羸百病所致”。相當(dāng)于現(xiàn)代婦科病之黃體早衰和先天性卵巢發(fā)育不良、卵巢早衰等引起的無排卵性不孕癥，分別約占不孕癥的 29%和 5% ～ 10%［1］。

       孫思邈根據(jù)《素問》“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”的原則，以補(bǔ)腎為主，輔以健脾，調(diào)補(bǔ)氣血沖任。補(bǔ)腎方中，常用如肉蓯蓉、巴戟天、熟地、山茱萸、桂心、山藥、附子、紫石英、菟絲子、覆盆子、蛇床子等補(bǔ)腎; 在輔以人參、茯苓、黃芪、甘草、白術(shù)等補(bǔ)氣健脾，川芎、當(dāng)歸、芍藥、桃仁、澤蘭等調(diào)氣活血養(yǎng)血; 同時(shí)善用羊肉、阿膠等血肉有情之品。而且每兼用攻邪之品，即使虛象明顯，亦往往攻補(bǔ)兼施，使正氣強(qiáng)盛而邪不能滯留，邪氣去除則正氣得以恢復(fù)。如加入防風(fēng)、羌活、細(xì)辛等疏風(fēng)驅(qū)邪之品; 又如干漆、大黃等破瘀消積之品。

       補(bǔ)腎的代表方劑為紫石門冬湯。紫石門冬湯見于《千金要方·第二婦人方上 求子第一》，主治全不產(chǎn)及斷緒方。方中，紫石英和禹余糧，能溫固下元; 桂心、干姜、烏頭、吳茱萸，以助紫石英、禹余糧之溫養(yǎng); 柏子仁專滋心腎，益肝氣; 山藥、人參、甘草、川芎、地黃、當(dāng)歸、桑寄生、川斷、牡丹，能調(diào)養(yǎng)氣血，益氣健脾; 天門冬，扶正祛邪，“主諸暴風(fēng)濕偏痹，強(qiáng)骨髓”( 《本經(jīng)》［2］) ; 卷柏，“主五臟邪氣，女子陰中寒熱痛，癥瘕血閉絕子” ( 《本經(jīng)》［2］) ; 辛夷、細(xì)辛，專清子宮風(fēng)氣; 烏賊骨、牛膝、紫葳、牡蒙，專散子宮瘀積; 石斛專清胃; 厚樸、專泄腸垢。全方共奏補(bǔ)腎陰陽，溫養(yǎng)氣血之效。

2     治帶為先

      《千金要方》認(rèn)為，不孕癥的診治以治帶為先?！肚Ы鹨健分?，孫思邈認(rèn)為帶下病是風(fēng)冷之邪乘虛侵入胞宮，損傷經(jīng)血，使血與穢液相兼而成的。具體表現(xiàn)為“白帶、赤帶、黑帶、青帶、黃帶”之五色帶，或稱“白崩”帶下異常。并指出帶下病未得到及時(shí)正確的徹底治療，可引起不孕癥。相當(dāng)于現(xiàn)代婦科病之慢性盆腔炎導(dǎo)致的繼發(fā)性不孕癥，約占不孕癥的 20 ～ 40%［1］。

      《千金要方》云: “婦人者，眾陰所集，常與濕居”，認(rèn)為陰濕為導(dǎo)致不孕證的關(guān)鍵所在。若其人素有帶下之癥，補(bǔ)益藥易固戀邪氣，不僅不能補(bǔ)益正氣，反助邪為患。所以孫思邈倡導(dǎo)“欲補(bǔ)先瀉”，即在服補(bǔ)腎之前，根據(jù)情況先用通利之品攘辟邪氣，使補(bǔ)藥能徑達(dá)病所，發(fā)資養(yǎng)之用。因此以先“治帶”，后“補(bǔ)腎”為原則，即先用清熱燥濕法與活血化瘀法同用，俾瘀祛絡(luò)通，濕熱有分消之路，則帶下自可消除，然后再用補(bǔ)腎法，診治不孕癥。

       治療帶下病的代表方劑是龍骨散。龍骨散見于《千金要方·卷四婦人方下 赤白帶下崩中漏下第二十》，“主治淳下十二病絕產(chǎn)，一曰白帶，二曰赤帶，三曰經(jīng)水不利，四曰陰胎，五曰子臟堅(jiān)，六曰臟癖，七曰陰陽患病痛，八曰內(nèi)強(qiáng)，九曰腹寒，十曰臟閉，十一曰五臟酸痛，十二曰夢與鬼交?！眿D人素瘀血內(nèi)阻，氣不宣通，濕熱內(nèi)聚，故治療既當(dāng)活血化瘀，又應(yīng)清熱燥濕，兼溫中下氣同用。方中，龍骨、代赭石、灶中黃土，除癥瘕堅(jiān)結(jié)，赤沃漏下，胎漏下血。滑石，清濕熱留著; 半夏，消除痰濁; 石韋，除癃閉不通; 黃柏，能清熱燥濕，消陰陽蝕瘡; 僵蠶，能祛風(fēng)化痰; 桂心，通經(jīng)散結(jié); 干姜，溫中下氣; 烏賊骨，能散血行經(jīng)。

3     痰瘀同治

       痰瘀同治是《千金要方》治療不孕癥的核心治法之一［8］?！肚Ы鹨健吩? “婦人者，……月水去留，前后交互，瘀血停滯，”認(rèn)為瘀血是為導(dǎo)致不孕證的關(guān)鍵所在。而且血瘀津凝成痰，瘀久化熱，亦煉液成痰，痰瘀之間可以相互轉(zhuǎn)化。同時(shí)，孫思邈指出“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎嫉妒憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難差?！睂O思邈強(qiáng)調(diào)女性易發(fā)生氣郁之證，氣滯則血瘀痰阻，加重血瘀與痰濁。因此氣滯、血瘀、痰凝等蘊(yùn)結(jié)子宮，相互搏結(jié)，日久積漸而成為癥瘕積聚。相當(dāng)于現(xiàn)代婦科學(xué)的子宮肌瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)約 25% ～ 40% 的子宮肌瘤患者伴有不孕［1］。

       痰瘀同治，多從大黃?蟲丸、抵擋湯、下瘀血湯等古方化裁，俾瘀去而新生，氣血調(diào)達(dá)，經(jīng)脈宣通而病自去。孫思邈痰瘀同治的突出特點(diǎn)，即先攻逐祛邪后調(diào)補(bǔ)安正的序貫療法。先用(樸硝)蕩胞湯從速蕩滌痰瘀之病邪，次以坐導(dǎo)藥引導(dǎo)余邪外出; 病邪既盡，使用紫石門冬丸以補(bǔ)養(yǎng)精氣、安和子宮，以促攝精成孕。

       痰瘀同治的代表方劑是樸硝蕩胞湯。樸硝蕩胞湯見于《千金要方·第二婦人方上 求子第一》，主治婦人立身以來全不產(chǎn)及斷續(xù)久不產(chǎn)三十年者。婦人子宮有癥瘕積聚，瘀血內(nèi)阻，氣不宣通，濕熱內(nèi)聚，故既治當(dāng)活血化瘀，又燥濕化痰，兼健脾益氣同用。此方為在抵擋湯、下瘀血湯合桃核承氣湯基礎(chǔ)上加減而成。樸硝，能 “逐六腑積聚，結(jié)固留”（《本經(jīng)》) ; 大黃、桃仁、水蛭、虻蟲(抵擋湯) 助樸硝祛瘀下血，俾瘀血去而新血生; 牡丹、當(dāng)歸、赤芍，既涼血活血，又潤腸通便; 厚樸、橘皮、牛膝，下氣燥濕，祛痰活血; 桔梗散結(jié)，時(shí)注重臟腑氣機(jī)的調(diào)暢，一升一降，有利于氣機(jī)的調(diào)整。細(xì)辛、桂心、附子，溫補(bǔ)腎陽，防止大黃等寒涼藥之傷胃; 人參、茯苓等健脾和胃，寧心安神，俱為佐; 甘草，調(diào)和諸藥。

4     綜合治療

      孫思邈除了“治帶為先”“痰瘀同治”“補(bǔ)腎為主” 以外，用“男女同治”“外治法”“針灸”的方法綜合治療不孕癥。

4. 1 男女同治  在男女同治方面，孫思邈認(rèn)為“凡人無子，當(dāng)為夫妻俱為五勞七傷，虛贏百病所致，故有絕嗣之殃?！闭J(rèn)識到男女雙方疾病均可導(dǎo)致不孕證，而非單單責(zé)于女方的“子臟閉塞不受精”所致。這種觀點(diǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了其所處的時(shí)代。據(jù)現(xiàn)代婦科的統(tǒng)計(jì)，阻礙受孕的因素有女方、男方、男女雙方，分別占 40% ～ 55% 、25% ～ 40% 和 20% 左右［1］。具體的處方，“夫治之法，男服七子散，女服紫石門冬丸，及坐藥，蕩胞湯，無不有子”分別施以不同方藥，開創(chuàng)了不孕不育男女同治的先河，提高了療效。在《千金要方》中治療男性不育的代表方劑是七子散。七子散見于《千金要方·第二婦人方上 求子第一》，主治丈夫風(fēng)虛目暗，精氣衰少?！八^風(fēng)虛者，肝氣內(nèi)虛而顯風(fēng)木之象。目暗者，腎氣不充，水精不能上注于目。故欲求廣嗣，先培根本，此方專為欲勤精薄、陽氣不振者設(shè)?！? 《千金方衍義》［5］) 故治當(dāng)補(bǔ)腎填精，益氣固表。方中，以干地黃、山藥、石斛潤濡滋陰，填精補(bǔ)髓，壯水之主; 菟絲子、肉蓯蓉、蛇床子、熟附子、杜仲、巴戟天、鹿茸、桂心補(bǔ)腎陽，以助腎氣，益火之源; 又以黃芪、人參培補(bǔ)中州，滋補(bǔ)后天，合調(diào)陰陽; 用茯苓、車前子、牛膝，使補(bǔ)陰藥補(bǔ)而不滯; 配牡荊子、遠(yuǎn)志、川芎，使補(bǔ)陽藥補(bǔ)而不燥。五味子斂五臟六腑之精氣，同歸于腎。天雄“主陰痿。”( 《名醫(yī)》［3］) ; 鐘乳粉“主強(qiáng)陰，……令人有子。”( 《名醫(yī)別錄》［3］) ; 七子散，溫而不燥，滋而不膩，補(bǔ)而不峻，益陰而固陽，陰陽相濟(jì)，水火平調(diào)。

4. 2 注重外治法  在外治法方面，孫思邈在“子宮惡物冷血”導(dǎo)致“無子”時(shí)，先以樸硝蕩胞湯專治積血及陰濕惡物停于婦人子宮內(nèi)，使子宮內(nèi)積血惡物之物排泄而出，方證相符，所謂“服藥后必下冷赤膿如赤豆汁”。盡管本方藥力峻猛，孫思邈唯“恐去惡物不盡”，在“服樸硝(蕩胞) 湯后更用坐導(dǎo)藥”，進(jìn)一步而且更直接地因勢利導(dǎo)，引導(dǎo)余邪外出。坐導(dǎo)方(皂英、山茱萸、當(dāng)歸、細(xì)辛、五味子、干姜、大黃、礬石、戎鹽、蜀椒) 為末，以絹袋盛，三寸長，納婦人陰中，1 次/d，“必下青黃冷汁”，因此能提高不孕癥的效果。

4. 3 輔以針灸  在針灸方面，“無子”病證，以其所系攸關(guān)而且每多病情復(fù)雜，難以速愈，所以治療頗為棘手。為此，孫思邈想方設(shè)法，不僅將內(nèi)服與外用藥結(jié)合起來，以整體與局部治療并舉，還配合灸法，進(jìn)行多途徑綜合治療如“婦人絕子灸然谷，氣門穴”; “婦人絕嗣不生，灸關(guān)元”; “婦人子臟閉塞不受精，疼，灸胞門”等等。從而豐富了“無子”的治療手段。

5     小結(jié)

       綜上，不孕癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是許多婦科疾病的一種結(jié)局或后遺癥。不孕癥是腎虛為本，且氣滯、血瘀、痰凝、濕濁等邪氣乘虛致病為標(biāo)的?！把a(bǔ)腎為主”“治帶為先”“痰瘀同治”“男女同治”和外治法、針灸的“綜合治療”等《千金要方》不孕癥治法，有獨(dú)特的思想見解以及治療方法。且其方的組成對如今的臨床仍然有很高的指導(dǎo)意義。

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李成衛(wèi)教授: