原 文

少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。（第303條）

黃連四兩 黃芩二兩 芍藥二兩 雞子黃二枚 阿膠三兩（一云三挺）

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠烊盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。

講 解

一. 病機(jī)

從方分析，其病機(jī)應(yīng)為心火亢盛，心血虧虛，兼腎陰不足。

從方名“黃連阿膠湯”來看，黃連和阿膠是方中的主藥。黃連在阿膠之前，則說明在方中，黃連的作用最重要。方中藥物的用量和方名的順序相同，黃連四兩，用量最大，阿膠次之，為三兩。

黃連大苦大寒，主入心經(jīng)，主要功效是清熱瀉火除煩，主要適應(yīng)證是心火亢盛導(dǎo)致的心煩不寧；

黃芩也是苦寒清熱瀉火的主藥，雖然主入肺經(jīng)，藥力也不及黃連，但和黃連同用，則屬于君臣配伍關(guān)系，可以增加黃連清熱瀉火除煩的功效，對(duì)于心火亢盛的重證經(jīng)常同用，相似的例子還有大黃黃連瀉心湯。

顯然，用黃連和黃芩的苦寒直折，瀉的是實(shí)火，不是虛火。

阿膠甘平，入肺、肝、腎經(jīng)，補(bǔ)血滋陰潤(rùn)燥；芍藥酸苦微寒，入肝、脾經(jīng)，補(bǔ)血斂陰，瀉熱和營(yíng)，可增強(qiáng)阿膠的補(bǔ)血滋陰功能；雞子黃性味甘平，入心、腎、脾經(jīng)，功能補(bǔ)血潤(rùn)燥，滋陰熄風(fēng)。

這三味藥的功能以補(bǔ)血為主，補(bǔ)血屬于廣義的滋陰范圍，不是真正的滋陰。補(bǔ)血也可以屬于滋陰，這是因?yàn)檠怯行蔚奈镔|(zhì)，和無形的功能相對(duì)而言，有形屬陰，所以補(bǔ)血可以屬于滋陰的范圍。

在中醫(yī)的具體證候分類中，除了陰虛證，還有血虛證；在中醫(yī)的治法分類中，有滋陰法，還有補(bǔ)血法；在中藥分類中，有滋陰藥，還有補(bǔ)血藥；在方劑分類中，和中藥分類相同，有滋陰方，還有補(bǔ)血方。

雖然補(bǔ)血和滋陰的藥物、方劑有時(shí)會(huì)重疊，但區(qū)分還是明顯的。

比如補(bǔ)血藥首選的是阿膠，滋陰藥首選的應(yīng)該是生地；補(bǔ)血方首選的是四物湯，滋陰方首選的應(yīng)該是六味地黃丸（這是腎陰虛的主方，不同臟腑的陰虛還有針對(duì)性的方）。

可見黃連阿膠湯證以心血虛為主，兼有腎陰虛。

從以上分析可見，黃連阿膠湯證的病機(jī)是虛實(shí)并存的：虛為心血虛和腎陰虛；實(shí)為心火亢盛，心火是實(shí)火，不是因?yàn)殛幪摱a(chǎn)生的虛火。

二. 主證

原文中提到的主證只有“心中煩，不得臥”，根據(jù)以方測(cè)證，應(yīng)該還有心悸、咽干口燥、尿黃便秘，或口舌生瘡，或各種出血，或見動(dòng)風(fēng)，或見皮膚瘙癢粗糙脫屑等。

1. 舌象

典型的舌象為舌質(zhì)紅，苔薄黃而干。或伴有舌體的糜爛、破潰、裂紋。

如果舌紅少苔，或呈草莓舌，或呈鏡面舌，或花剝舌等，是陰虛加重，不屬于黃連阿膠湯證的典型舌象。

曹仁伯治療陰虛舌苔花剝，即以本方去黃芩加大生地（《增評(píng)柳選四家醫(yī)案·曹仁伯醫(yī)案》），即減少苦寒瀉火藥，加重滋陰藥，已屬黃連阿膠湯的變方，而非原方。

2. 脈象

脈細(xì)數(shù)，脈象有力，不沉。

臨床運(yùn)用

一. 失眠

失眠是黃連阿膠湯的主要適應(yīng)證，此方可廣泛用于治療失眠，但并不是所有的失眠都是黃連阿膠湯證的適應(yīng)證。

適合用黃連阿膠湯治療的是心火亢盛，心血不足，兼腎陰虛損所致的心煩失眠。

二. 陰虛動(dòng)風(fēng)

在有黃連阿膠湯證的主證，心中煩，不得眠的同時(shí)，伴有陰虛動(dòng)風(fēng)之象，如抽搐、震顫等，可用黃連阿膠湯加生牡蠣、鱉甲等，即仿大小定風(fēng)珠之意。

三. 心悸

即在有黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)的同時(shí)，伴有心悸，如西醫(yī)學(xué)中的心律失常、神經(jīng)官能癥等，心動(dòng)過速加苦參、郁金。

四. 便血

即在有黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)的同時(shí)，伴有便血，可加生地榆、炒槐花，或加生地30克。

仲景原文并沒有提到出血，但從他的用藥規(guī)律分析，本方是可以用于各種出血的，如黃芩和阿膠同用治療便血，如黃土湯；黃連和黃芩并用治療吐血衄血，如瀉心湯。

《湯液經(jīng)》中的“小朱烏湯”組成和本方一致，主治“天行熱病，心氣不足，內(nèi)生煩熱，坐臥不安，時(shí)時(shí)下利純血如雞鴨肝者?！?/p>

后世將本方用于治療各種血證。如《張氏醫(yī)通》：“治熱傷陰血便紅?！?/span>《傷寒論今釋》：“淋瀝癥小便熱如湯，莖中焮痛而血多者?！?/span>

五. 陰虛型痢疾

在有黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)的同時(shí)，伴見下痢赤多白少，色紫暗，腹痛，里急后重，心煩口渴等痢疾的特征，可用本方為主治療。

本方所治療的痢疾為赤痢，與上述便血的機(jī)理相近，可用本方加白頭翁、秦皮。

腹痛下利急迫者可酌加甘草，即黃芩湯與芍藥甘草湯之意。

吳鞠通在《溫病條辨》卷二就有：“春溫內(nèi)陷下痢”、“加減黃連阿膠湯主之”的記載；

《類聚方廣義》：“治諸失血，心悸身熱，腹痛微利，身體困憊，面無血色或面熱潮紅”；

《醫(yī)宗必讀》：“治濕毒下利膿血，少陰煩躁不得臥?！?/p>

六. 青春期子宮出血

有黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)的青春期子宮出血，可用本方治療。

七. 焦慮癥

即在有黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)的同時(shí)，伴有焦慮。

八. 萎縮性舌炎

即在有黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)的同時(shí)，伴有西醫(yī)診斷的萎縮性舌炎。

九. 口瘡

有人將本方用于治療重型口瘡或復(fù)發(fā)性口瘡。前提也是有黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)。

十. 絕經(jīng)期綜合征

有黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)的絕經(jīng)期綜合征。

十一. 產(chǎn)后發(fā)熱、失眠、怔忡

符合黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)者。

十二. 慢性細(xì)菌性前列腺炎

有黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)者，可用本方加通草、滑石，或加苦參、瞿麥等。

十三. 血管性頭痛

有黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)者，可用本方加生龍牡、川芎、生地黃等。

十四. 陰虛熱盛型糖尿病

有黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)者，可用本方加蒼術(shù)、玄參。

十五. 失語

有人用于治療有黃連阿膠湯證的主證和病機(jī)的失語獲效。

十六. 皮膚粗糙伴脫屑

大塚敬節(jié)的《漢方診療三十年》載：“婦女顏面患皮膚病，此方有良效。

約30年前，余妻子為頑固皮膚病而苦惱。其疹稍圓，兩頰中心向外擴(kuò)展，瘙癢，略赤而干燥，可見小落屑。受強(qiáng)風(fēng)吹或日光曬，色更赤，瘙癢加劇。

投與大柴胡加石膏、大黃牡丹皮湯加苡薏仁、桂枝茯苓丸、黃連解毒丸等，治療百余日均不愈反而病情惡化。

因此，經(jīng)仔細(xì)考慮，阿膠、芍藥潤(rùn)皮膚之干燥，黃連、黃芩解赤熱，故與黃連阿膠湯。用一服赤色消退，一周后癢止，約一個(gè)月痊愈。

發(fā)疹主要見于顏面，隆起低而不甚顯著，以指撫摸，稍稍粗糙。略帶赤色而干燥，很少作癢，以有米糠狀落屑，受風(fēng)吹或日曬即惡化為目標(biāo)，其后治愈數(shù)例婦女皮膚病”。

類證鑒別

一. 梔子豉湯證

發(fā)汗、吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。（76）

梔子豉湯證乃無形邪熱擾于胸膈，沒有心血虛和腎陰虛，舌象為舌紅苔黃白或薄膩微黃，脈象數(shù)而不細(xì)。

二. 豬苓湯證

少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（319）

豬苓湯證為陰虛而水熱互結(jié)，在心煩不得眠的同時(shí)兼有水氣，當(dāng)伴有水腫，咳而嘔渴，下利，小便不利等。

三. 酸棗仁湯證

虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第17條）

酸棗仁二升 甘草一兩 知母二兩 茯苓二兩 川芎二兩

上五味，以水八升，煮酸棗仁得六升，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。

功能為養(yǎng)血安神，清熱除煩，主治肝血不足，虛熱內(nèi)擾證。

除虛煩失眠外，應(yīng)該還有胸脅不舒或疼痛，眼睛干澀，視物模糊，頭目眩暈，心悸不安，咽干口燥，舌質(zhì)紅苔少或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。

因?yàn)槠錇殛幪撗搶?dǎo)致的相對(duì)陽亢，為虛熱，故不會(huì)有黃苔，一般不會(huì)出現(xiàn)出血的表現(xiàn)，脈是無力的。

特異性方證

心中煩，不得臥，舌質(zhì)紅苔薄黃而干，脈細(xì)數(shù)有力者，黃連阿膠湯主之。

特異性方證構(gòu)成要素：心煩失眠、舌質(zhì)紅苔薄黃而干、脈細(xì)數(shù)有力。

說明：上述臨床運(yùn)用都是在此基礎(chǔ)上的兼夾證，即不是要說明黃連阿膠湯證可以見于多種疾病，而是想強(qiáng)調(diào)不論什么疾病，想要用黃連阿膠湯來治療，都必須具備黃連阿膠湯的特異性方證構(gòu)成要素。

注：