一、定義：

　　高血壓急癥，指高血壓在發(fā)展的任何階段和其他疾病急癥時(shí)，可以出現(xiàn)嚴(yán)重危及生命的血壓升高，需要作緊急處理。高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓重度升高，舒張壓大于130mmHg和(或)收縮壓大于200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎臟、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。

　　或血壓雖為中度增高，但并發(fā)了急性左心衰竭、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性心肌梗死或急性腦血管病，均為高血壓急癥，如不及時(shí)搶救，則可危及生命。

　　及時(shí)處理高血壓急癥十分重要，可在短時(shí)間內(nèi)使病情緩解，預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害，降低死亡率。根據(jù)降壓治療的緊迫程度，可分為緊急和次急兩類。前者需要在幾分鐘到1小時(shí)內(nèi)迅速降低血壓，采用靜脈途徑給藥;后者需要在幾小時(shí)到24小時(shí)內(nèi)降低血壓，可使用快速起效的口服降壓藥。

　　一、高血壓急癥常見的有：

　　1、高血壓危象：因全身小動(dòng)脈突然發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，使血壓劇增，尤以收縮壓增高為著，可超過26.7千帕(200毫米汞柱)。面色蒼白或潮紅、煩躁不安、心悸、多汗、惡心、嘔吐、手足發(fā)抖，并可發(fā)生心絞痛、急性左心衰竭等。

　　2、高血壓腦病：因全身小動(dòng)脈，尤其腦內(nèi)小動(dòng)脈持續(xù)痙攣，導(dǎo)致急性腦循環(huán)障礙，引起腦水腫及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。血壓劇增，尤以舒張壓增高為著，可超過16.0千帕(120毫米汞柱)、頭痛、嘔吐、視力模糊、煩躁不安、抽搐、失語、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙、神志障礙等。

　　3、急進(jìn)型惡性高血壓(accelerated malignant hypertension)：是由各種原因引起血壓持續(xù)顯著地升高(DBP常>130mmHg)，病情迅速發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變(K-W眼底分級(jí)Ⅲ級(jí)以上)和腎功能障礙，如不及時(shí)恰當(dāng)治療，易導(dǎo)致尿毒癥、急性左心衰、甚至死亡，預(yù)后不良。眼底改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜出血、滲出為急進(jìn)型高血壓，若出現(xiàn)視乳頭水腫即為惡性高血壓。

　　本病為一種特殊類型的高血壓，其典型的病理變化為小動(dòng)脈纖維壞死和(或)增殖性硬化，以腎臟的改變最為明顯。各型高血壓均可發(fā)展為急進(jìn)型惡性高血壓，其中以腎臟疾病引起者最多。

　　二、治療原則

　　1.迅速降低血壓 選擇適宜有效的降壓藥物，放置靜脈輸液管，靜脈滴注給藥，同時(shí)應(yīng)經(jīng)常不斷測(cè)量血壓或無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)。靜脈滴注給藥的優(yōu)點(diǎn)是便于調(diào)整給藥的劑量。如果情況允許，及早開始口服降壓藥治療。

　　2.控制性降壓 高血壓急癥時(shí)短時(shí)間內(nèi)血壓急劇下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐步控制性降壓，即開始的24小時(shí)內(nèi)將血壓降低20％―25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。如果降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，血壓降低幅度應(yīng)更小些。在隨后的1―2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平。

　　3.合理選擇降壓藥 高血壓急癥處理對(duì)降壓藥的選擇，要求起效迅速，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用;作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后作用消失較快;不良反應(yīng)較小。另外，最好在降壓過程中不明顯影響心率、心排出量和腦血流量。硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平和地爾硫卓注射液相對(duì)比較理想。在大多數(shù)情況下，硝普鈉往往是首選的藥物。

　　4.避免使用的藥物 應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于高血壓急癥，甚至有害。利血平肌肉注射的降壓作用起始較慢、如果短時(shí)間內(nèi)反復(fù)注射又導(dǎo)致難以預(yù)測(cè)的蓄積效應(yīng)，發(fā)生嚴(yán)重低血壓;引起明顯嗜睡反應(yīng).干擾對(duì)神志狀態(tài)的判斷。

　　因此，不主張用利血平治療高血壓急癥。治療開始時(shí)也不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度，因?yàn)槎鄶?shù)高血壓急癥時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAs過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的。

　　三、降壓藥物與應(yīng)用

　　1、硝普鈉

　　能同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低前后負(fù)荷，開始時(shí)以50mg/500ml濃度每分鐘10～25ug速率靜滴，立即發(fā)揮降壓作用，使用硝普鈉必須密切觀察血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)節(jié)滴注速度，稍有改變就可引起血壓較大波動(dòng)。停止滴注后，作用僅維持3～5分鐘。硝普鈉可用于各種高血壓急癥，在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)。

　　滴注部位如藥物外滲可引起局部組織和皮膚反應(yīng)。硝普鈉在體內(nèi)紅細(xì)胞中代謝為氰化物，長(zhǎng)期或大劑量使用可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其是腎功能損害者。

　　2、硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈，開始時(shí)以每分鐘5～10ug速率靜滴，然后每分鐘增加滴注速率至每分鐘20～50ug.降壓起效迅速，停止后數(shù)分鐘降壓作用消失。硝酸甘油主要用于急性左心衰或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥。不良反應(yīng)有心動(dòng)過速、面部潮紅、頭痛、嘔吐等。

　　3、尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，作用迅速，持續(xù)時(shí)間較短，降壓作用同時(shí)改善腦血流量。開始從每分鐘0.5ug/kg靜脈滴注，逐步增加劑量到每分鐘6ug/kg，主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓急癥，不良反應(yīng)有心動(dòng)過速、面部潮紅等。

　　4、地爾硫卓：非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，降壓同時(shí)具有改善冠狀動(dòng)脈血流量和控制快速性室上性心律失常作用。配置成50mg/500ml濃度，以每小時(shí)5～15mg速率靜滴，根據(jù)血壓變化調(diào)整速率。主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征。不良反應(yīng)有面部潮紅、頭痛等。

　　5、拉貝地爾：兼有α受體阻滯的β阻滯劑，起效較迅速(5～10分鐘)，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(3～6小時(shí))。開始時(shí)緩慢靜注50mg,以后可以每隔15分鐘重復(fù)注射，總劑量不超過300mg，亦可以每分鐘以0.5mg～2mg速率靜脈滴注。主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)高血壓急癥。不良反應(yīng)有直立性低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯、頭暈等。

　　四、幾種常見高血壓急癥的處理原則

　　1、高血壓性腦病

　　使血壓在2―3小時(shí)內(nèi)降至收縮壓為140-160mmHg水平，但降低不要超過平均動(dòng)脈壓25％，由于硝普鈉需嚴(yán)格監(jiān)護(hù)條件并可使顱內(nèi)壓升高而影響腦血流灌注，因而本藥的應(yīng)用受到限制。尼卡地平靜注或靜滴可逐漸降低血壓并維持腦血流量。

　　2、急性缺血性卒中

　　常見為腦血栓形成和腦栓塞。在早期血壓可能代償性升高以保證病灶周圍血供，由于腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，以后血壓可自動(dòng)下降。因此，對(duì)此類患者降壓需慎重。如舒張壓>130mmHg，可小心將血壓降至110mmHg，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，應(yīng)避免血壓過低造成腦血流灌注減少，加大梗塞面積。如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá)185/110mmHg就應(yīng)降壓治療。

　　3、腦出血

　　腦出血后血壓常常立即明顯增高，這是因?yàn)轱B內(nèi)壓升高時(shí)為保證腦組織供血的代償反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)，血壓亦隨之下降。因此首先應(yīng)該降低顱壓，方法包括用甘露醇、速尿等藥物脫水，外科消除血腫及腦室引流等。但持續(xù)過高的血壓會(huì)引起再出血或持續(xù)出血，目前認(rèn)為收縮壓>200mmHg，舒張壓>130mmHg時(shí)會(huì)加劇出血，降壓可能改善預(yù)后。

　　腦出血降壓要謹(jǐn)慎進(jìn)行，應(yīng)在6～12h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25％。硝普鈉應(yīng)用需注意顱內(nèi)壓升高及腦血流灌注，有顱內(nèi)壓升高則為禁忌。

　　4、蛛網(wǎng)膜下腔出血：

　　常伴有腦血管痙攣而加重腦血流灌注的波動(dòng)。尼莫地平與安慰劑組對(duì)照試驗(yàn)的分析，認(rèn)為尼莫地平較安慰劑組減少此類患者42％危險(xiǎn)性。主張將血壓降至正常水平，以不影響患者意識(shí)和腦血流灌注為原則。

　　5、主動(dòng)脈夾層

　　病死率極高，須迅速降壓，一般要求收縮壓在100-120mmHg，平均動(dòng)脈壓<80mmHg。降低血壓同時(shí)亦減低對(duì)主動(dòng)脈壁的減壓作用。經(jīng)典藥物治療是硝普鈉與β阻滯劑合用以降壓。

　　6、急性左心衰竭

　　快速降低血壓至正常，可減輕左心室前、后負(fù)荷。硝普鈉可減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心臟功能。亦可用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)硝酸鹽制劑亦有效。

　　7、嗜鉻細(xì)胞瘤：

　　可致高血壓危象，首選酚妥拉明或拉貝洛爾，或兩者合用均能有效地阻滯α受體，外圍血管擴(kuò)張，血壓可迅速降低。