第七章厥陰病

第一節(jié)概說(shuō)

一、厥陰病的性質(zhì)：

厥陰是傷寒六經(jīng)傳變最后一經(jīng)，是患者邪正相爭(zhēng)，生死存亡的垂危階段，古稱厥陰為三陰之盡，陰盡陽(yáng)生，陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒，故它本身即是陰陽(yáng)寒熱具備的經(jīng)臟，因而臨床表現(xiàn)癥狀亦特別復(fù)雜而險(xiǎn)惡。癥狀雖繁，但其主要證型歸納起來(lái)一為“上熱下寒”，二為“厥熱勝?gòu)?fù)”，至于其主要脈象則隨病機(jī)不同表現(xiàn)亦異。

二、病理機(jī)轉(zhuǎn)：

（一）“上熱下寒”（寒熱錯(cuò)雜）

本病主癥之一“上熱下寒”乃是病邪深入，陰陽(yáng)錯(cuò)亂失調(diào)所致，其具體機(jī)轉(zhuǎn)不外是厥陰為陰之極，陰極下寒，陽(yáng)氣被格于上，陰陽(yáng)不相調(diào)節(jié)，形成本病主證“上熱下寒”，如諸病源候論說(shuō)：“陽(yáng)并于上則熱，陰并于下則寒。”即扼要的闡明上熱下寒的機(jī)轉(zhuǎn)。

（二）“厥熱勝?gòu)?fù)”：（陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)）

厥陰為陰之極，陽(yáng)之始，故厥熱勝?gòu)?fù)是陰陽(yáng)消長(zhǎng)，正邪進(jìn)退的表現(xiàn)。如正能勝邪陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，則厥冷變?yōu)榘l(fā)熱，如正氣衰退不能勝邪，則發(fā)熱可轉(zhuǎn)為厥，故陽(yáng)氣來(lái)復(fù)如何乃是判斷疾病向與愈的主要依據(jù)，反之陰盛陽(yáng)衰則是垂危兇象。

第二節(jié)厥陰病主證與論治

一、“上熱下寒”

已如上述“上熱下寒”為厥陰病主證之一，正如厥陰篇提綱指出的，“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食物，食則吐蛔；下之利不止”一文。所謂消渴，氣上沖心，心中熱疼，即是上熱之癥。饑而不欲食，食則吐蛔；下之利不止即是下寒之癥。故本證乃是典型上熱下寒的證候。其他尚有干姜黃芩黃連人參證，麻黃升麻湯證，雖其具體表現(xiàn)癥狀互有差異，但其基本病機(jī)均屬“上熱下寒”之范疇，故不贅述。

治療原則：證象既是“上熱下寒”，故其治則宜清上溫下寒熱互用。因厥陰上熱非請(qǐng)不可，其下寒又不可不溫，但清上礙下，溫下礙上，故欲得其平，必兩者兼?zhèn)?，即清上溫下寒熱互用，才能免去格拒。如烏梅丸即代表性方劑，方中藥味寒熱錯(cuò)雜，溫涼并用，方以烏梅為主，佐蜀椒以殺蟲(chóng)止利，安胃止嘔，附子、桂枝、干姜、細(xì)辛溫陽(yáng)散寒，人參當(dāng)歸調(diào)補(bǔ)氣血，連柏清熱除煩，故為辛溫苦寒，五味兼?zhèn)涞膹?fù)方。此外干姜黃芩黃連人參湯、麻黃升麻湯，均是清上溫下治厥陰寒熱錯(cuò)雜有效方劑。

（一）烏梅丸方

烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏。

（二）麻黃升麻湯方

麻黃、升麻、石膏、甘草、知母、黃芩、天門冬、葳蕤、白芍、白術(shù)、茯苓、干姜、當(dāng)歸、桂枝。

干姜黃芩黃連人參湯方

干姜、黃芩、黃連、人參。

二、“厥陰勝?gòu)?fù)”

厥陰為陰盡陽(yáng)生之臟，故邪到其經(jīng)，從陽(yáng)化熱從陰化寒，形成厥熱勝?gòu)?fù)邪正相爭(zhēng)的證型，臨床常以厥熱時(shí)間長(zhǎng)短作為判斷病逝進(jìn)退預(yù)后兇吉的主要根據(jù)。如陰中見(jiàn)陽(yáng)，為厥陰回出少陽(yáng)的生機(jī)，厥熱相等為病將愈的佳兆，這些理論在臨床實(shí)踐中具有重要指導(dǎo)意義。舉例如下：

但厥無(wú)熱—純陰無(wú)陽(yáng)，病情危重（338條）

厥多于熱—陽(yáng)衰陰盛，病乃進(jìn)行（342條）

熱多于厥—正已勝邪，病情好轉(zhuǎn)（341條）

厥熱相等—陰陽(yáng)平衡，病將愈。（336條）

熱而復(fù)厥—陽(yáng)復(fù)不及，病又復(fù)作（331條）

厥去熱不退—陽(yáng)復(fù)太過(guò)病從熱化（341條）

病從熱化后，熱傷上焦則咽痛，喉疼，吐膿血，熱傷下焦則便膿血。

治療原則：不外“寒時(shí)用溫”、“熱時(shí)用寒”務(wù)要以平為期，如厥陰寒證中的干嘔吐涎沫……。用吳茱萸湯溫降（376條），厥陰熱證中，由于肝熱下迫，熱利下重，渴欲飲水者，與白頭翁湯清熱堅(jiān)陰，至于厥陰邪機(jī)向外，嘔而發(fā)熱證候可與小柴胡湯和之。

證候

寒厥

熱厥

原因

陰寒獨(dú)勝，陽(yáng)氣衰微，不能到達(dá)四肢

陽(yáng)氣獨(dú)亢，邪熱深入反致陽(yáng)氣郁結(jié)，不能到達(dá)于四肢

傳變經(jīng)過(guò)

病初即四肢厥冷亦有熱病轉(zhuǎn)虛成為陰證而厥，或由于汗下誤治所致。

初期必見(jiàn)身熱頭痛等陽(yáng)熱證候，因熱勢(shì)加甚，反致內(nèi)攻才發(fā)厥冷。

癥狀

四肢厥冷，惡寒身無(wú)熱，神情安靜，引衣自復(fù)，小便清白，下利口不渴飲。

四肢雖厥，胸腹依然燒灼，惡熱，口渴，煩躁不得眠；甚則神昏譫語(yǔ)，小便赤澀，或便秘，腹?jié)M硬。

舌苔脈象

舌潤(rùn)嫩，苔滑脈微細(xì)欲絕或沉遲。

舌干舌苔黃燥或焦黑起刺，脈沉按之而滑，有實(shí)邪者多沉遲。

第三節(jié)厥利辨治

厥利癥候是厥陰篇主要內(nèi)容，故正確掌握其辨治是有實(shí)際臨床意義。

一、寒厥寒利與熱厥熱利辨治

（一）凡厥不論屬寒屬熱，均是陰陽(yáng)失調(diào)不相順結(jié)的結(jié)果，其病理機(jī)轉(zhuǎn)如仲景所說(shuō)：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接、便為厥……手足厥冷是也?！标庩?yáng)偏勝偏衰都足以致厥，若陽(yáng)不與陰順接，即為寒厥。若陽(yáng)氣偏勝，陽(yáng)反而遏，陰不與陽(yáng)順接，即為熱厥，由此看來(lái)，熱厥寒厥均有四肢厥冷，但其病機(jī)卻截然不同，其臨床表現(xiàn)亦各有特性，必須細(xì)心辨證才能施治無(wú)誤，熱厥寒厥辨證如表：

（二）下利分寒利與熱利二種：如下表：

寒利—陰盛下寒——下利清谷

下利 熱迫下焦血分—便膿血

內(nèi)有燥屎—熱結(jié)旁流

應(yīng)當(dāng)指出，寒厥與寒利二者常一起發(fā)病而互相影響，是陰盛陽(yáng)衰的危象。當(dāng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)時(shí)厥利亦隨之消失。反之，是厥還而利不止后必復(fù)厥，利止而厥不還后必復(fù)利，均是陽(yáng)復(fù)不足的表現(xiàn)。故厥陰病整個(gè)病程中，注意厥利有無(wú)，出現(xiàn)前后久暫，是判斷預(yù)后重要關(guān)鍵。

治療如下表：

寒性厥利—扶陽(yáng)抑陰—四逆湯為主

熱微厥微—胃氣郁—四逆散

熱而未實(shí)—白虎湯

內(nèi)有燥屎

熱 熱結(jié)旁流………………

熱傷下焦血分（便膿血）—白頭翁湯

白頭翁湯方：白頭翁、黃柏、黃連、秦皮

二、其他厥逆證治：

其他原因所致厥逆，尚有如厥陰范疇的蛔厥烏梅丸證（338條）、血虛受寒不能榮于四末而厥逆的當(dāng)歸四逆湯正（351條）。非厥陰范疇的如胸中痰實(shí)致厥的瓜蒂散證（355條）。

胃中停食致厥逆的茯苓甘草湯證（356條）。以上各種原因所致厥逆，臨床上必須注意辨證才不致表面現(xiàn)象所困惑。

當(dāng)歸四逆湯方：

當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、甘草、通草、大棗。

陽(yáng)氣來(lái)復(fù)真假辨

厥陰虛寒證之陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱，面色，心煩口渴，能食汗出……等陽(yáng)證和脈浮數(shù)微緩等陽(yáng)脈。一般表示邪從外解，邪衰正復(fù)的佳兆。但厥利是否減輕和消失仍是辨證關(guān)鍵，如厥利不減雖見(jiàn)上述脈證亦未必屬于佳象，尤以汗出不止的亡陽(yáng)證，正虛脈實(shí)的真臟脈見(jiàn)，脈微膚冷，燥無(wú)暫安的臟脈（338條），胃敗能食的除中（338條），厥逆脈絕的純陽(yáng)無(wú)陰證等，都屬于陰陽(yáng)離決的死候，不可不辨。此外尚有陰盛格陽(yáng)真寒假熱的虛象亦必予以注意，此等癥候治法仍不外扶陽(yáng)抑陰或稍加苦寒反佐藥味以引陽(yáng)入陰并防不受格拒，如白通加豬膽汁湯等。

第四節(jié)厥陰病治禁

一般說(shuō)“諸四逆不可下”，因?qū)偬摵?，自不能下，但厥逆亦由熱伏而?shí)者，如真熱假寒證類，亦可攻下，總之，須辨寒熱虛實(shí)再予處方論治。

第五節(jié)厥陰病死候

厥陰病是個(gè)嚴(yán)重的階段，有關(guān)生死決診十分重要，但其主要關(guān)鍵仍是依其正邪進(jìn)退表現(xiàn)程度如何而定，大體上正氣勝陽(yáng)氣回的為生機(jī)，反之，陽(yáng)脫陰竭的為不治。厥利已止脈伏經(jīng)久治無(wú)效者，生機(jī)已絕必死，如證虛脈實(shí)預(yù)后亦兇，暴病肢厥脈伏者，可決生死于晬時(shí)之后，把握以上辨生死關(guān)鍵，才能進(jìn)行有效救治。有關(guān)厥陰死候原文例句舉如下：

一、“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死?！保?43條）

二、“傷寒發(fā)熱下利，厥逆，燥不得臥者，死?！保?44條）

三、“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死?！保?45條）

四、“傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死?！保?46條）

五、“下利手足厥冷，無(wú)脈者，灸之。不溫，如脈不還，反微喘者，死?！保?62條）

“下利后脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死?！?/p>

七、“傷寒下利日十余行，脈反實(shí)者，死。”（396條）

厥陰篇小結(jié)

性質(zhì)和機(jī)制：厥陰邪正相爭(zhēng)的最后階段，因此表現(xiàn)癥狀多寒熱錯(cuò)雜，究其證型可分兩種：

一、 病理—陽(yáng)并于上則上熱，陰并于下則下寒

上熱下寒

主要脈象—消渴，氣上沖心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

二

厥熱時(shí)間相等，為陰陽(yáng)平衡，自愈。

厥多于熱：為陽(yáng)復(fù)不及，病進(jìn)。

厥熱勝?gòu)?fù) 熱多于厥：為陽(yáng)能勝陰，病退。

熱傷上焦氣分咽疼喉痹

熱傷下焦血分，便膿血

烏梅丸

寒熱錯(cuò)雜（上熱下寒） 干姜、黃芩、黃連、人參湯

麻黃升麻湯

厥陰熱癥：熱利下重，渴欲飲水—白頭翁湯。

厥陰寒癥：當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸湯、灸法。

邪機(jī)向外，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，既是少陽(yáng)證—小柴胡湯

下利譫語(yǔ)，為陽(yáng)明里實(shí)證—小承氣湯。