摘要：人類醫(yī)學中，連續(xù)性腎臟替代療法應用于重癥急性胰腺炎（SAP）臨床已有十余年，能有效重建穩(wěn)定內環(huán)境，糾正離子紊亂及酸堿失衡，并且能明顯降低病死率。動物醫(yī)學中，尚未建立該疾病分級，且傳統(tǒng)治療方案單一，治療效果差，死亡率極高。臨床確診三例患有SAP病例后行早期短時血液凈化技術，沒有證據(jù)證實該技術能顯著提高治愈率，但可見該技術對SAP有一定治療效果。

關鍵字：連續(xù)性腎臟替代療法；重癥急性胰腺炎；犬

連續(xù)性腎臟替代療法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續(xù)，緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱。其原理包括滲透，對流，吸附三種形式[9]。在使用高通量[1]濾器時，選擇連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過（Continuous Veno－Venous Hemofiltration，CVVH）模式利用對流作用能夠起到清除中分子物質作用。中分子物質均為多肽或細胞因子，其中包括腎上腺髓質素，心鈉素，β2－微球蛋白，β－內啡肽，白介素－1β，白介素－6，腫瘤壞死因子等22種[2]。

在重癥急性胰腺炎的病理過程中起關鍵作用的是大量細胞因子激活及釋放，導致產生全身炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），持續(xù)的SIRS將造成多器官衰竭綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[3]。

理論上，CVVH可通過清除細胞因子而阻斷疾病發(fā)展，重建免疫平衡，糾正內環(huán)境[4]。在臨床上，我們先后運用該技術對三例SAP病例進行治療。

病例 1

1.病例基本資料和既往病史

米飯，比熊，3歲，公犬，4.8kg。2017年4月22日，主訴動物飲食種類繁多，基本為

肉類，近日精神欠佳，食欲降低，似有疼痛。視診未見明顯異常，觸診未見明顯異常，體溫39℃。血常規(guī)未見明顯異常，CRP 63.5（0-10 mg/L），超聲未見明顯異常。寵主要求繼續(xù)觀察。4月24日，主訴動物精神沉郁，食欲廢絕，嘔吐，觸診明顯上腹疼痛。犬特異性胰脂肪酶測試板（＋），肝酶及腎臟指標明顯升高，電解質紊亂，白細胞總數(shù)升高，體溫37.4℃，血壓98 mmHg。

2.治療和預后

鑒于該犬此前病史及目前病情，我院建議立即行血液濾過，分別持續(xù)12小時，18小時

兩次。動物在第一次血液濾過后糾正了電解質紊亂及酸堿失衡，動物食欲廢絕，精神稍有恢復，基本生命體征正常。動物在第二次血液濾過后生命體征穩(wěn)定，精神良好，嘗試喂食（已禁食72小時），動物表現(xiàn)稍有食欲，不主動進食。隨即轉入普通內科治療。五天后動物精神食欲均恢復，之后復查指標情況良好并康復出院。

病例 2

1.病例基本資料和既往病史

妞妞，薩摩耶，5歲，絕育母犬，15kg。主訴喂蛋糕2天后動物出現(xiàn)食欲不振，精神不

濟。入院時確診重癥急性胰腺炎。內科治療2天后，動物出現(xiàn)尿量減少。

2.治療和預后

鑒于該犬此前病史及目前病情，我院建議立即行血液濾過，分別17小時，8小時兩次。第一次下機后動物精神良好，食欲良好，黃疸明顯。第二次下機后腎臟指標恢復正常，尿量正常。而后轉為普通內科治療，10天后康復出院。

病例 3

1.病例基本資料和既往病史

麥兜，比熊，5歲，絕育公犬，5kg。3天前精神不振，無食欲，別院確診胰腺炎，內科

治療2天，病情惡化，轉入本院。寵主要求內科治療，動物低溫，血壓190mmhg，精神極度沉郁。2天后病情持續(xù)惡化，動物出現(xiàn)黃疸。

2.治療和預后

鑒于該犬此前病史及目前病情，我院建議隨即行血液濾過，分別為15小時，17小時兩

次。而后動物內環(huán)境穩(wěn)定，精神良好，食欲恢復，行普通內科治療，7天后動物康復出院。

從大體解剖上觀察，犬胰腺分為左右兩葉，并通過一個小的中央體連接，每一個胰腺小葉由腺泡細胞和基質導管系統(tǒng)但細胞構成，腺泡細胞合成消化酶并將它們儲存在酶原顆粒中，通過小葉內導管，小葉間導管，主胰腺導管行外分泌功能[3]。此結構及功能與人類胰腺極其相似。此外，犬胰腺炎是因胰蛋白酶異?；罨瘜е伦泽w消化而引起的疾病，故發(fā)病機理與人胰腺炎相同。那么，在治療手段上，我們可以借鑒人類醫(yī)學的成果。

對于SAP病例使用CRRT技術的時機問題，沒有明確的標準。根據(jù)人醫(yī)的經驗，應該在傳統(tǒng)方法治療SAP的同時，盡早應用血液濾過治療[6]，有利于阻斷胰腺壞死進程，可以顯著改善動物的臨床癥狀，糾正受損器官功能障礙，減少并發(fā)癥，提高存活率[7]。

根據(jù)我院多個病例觀察，在院內執(zhí)行的統(tǒng)一標準：

1.確診急性胰腺炎伴發(fā)腎功能障礙建議立即行血液凈化。

2.內科治療無效或病情持續(xù)惡化。

3.大量液體復蘇后，動物尿量減少或無尿。

但此標準主觀意愿較強，院內各醫(yī)生對病情判定的可參考性較差。需要更多研究為建立

標準提供依據(jù)。

再次，我們對該技術掌握有限，不能直接監(jiān)測細胞因子濃度變化，僅能從各重要器官指標反映疾病康復情況。該技術在調節(jié)機體內環(huán)境上作用明顯，在酸堿及離子平衡時，即使犬仍存在氮質血癥也可表現(xiàn)明顯的精神恢復。在實際操作中，如何保障體外循環(huán)順利進行也是一大難題?？蛇x擇抗凝劑有普通肝素，小分子肝素，枸櫞酸鈉等[8]?？鼓窍拗蒲簝艋瘯r長重要原因之一，我院使用普通肝素抗凝，參考人醫(yī)的使用劑量，但不同病情肝素使用量差距較大，可能與體內血流動力學不穩(wěn)定有關，另外，肝素在人體內藥物轉化與犬是否相同也值得思考。

最后，行業(yè)需要完善急性胰腺炎的分級標準，有標準才能更好的討論該技術對疾病治愈率是否有改善。

臨床上我們以急性持續(xù)、嚴重的上腹疼痛并向背部反射；犬特異性胰脂肪酶檢測板陽性；超聲檢查胰腺組織回聲異常三項標準診斷急性胰腺炎。動物醫(yī)學對急性胰腺炎分級參考文獻極少，我們參考人醫(yī)改良Marshall標準（即通過對呼吸、心血管和腎臟3個器官系統(tǒng)的評估以判斷是否存在器官功能衰竭）[10]，我們認為血肌酐大于正常值3倍或收縮壓低于低限且輸液后無應答的急性胰腺炎病例存在器官功能衰竭，判定為SAP。按此標準診斷上文中三個病例，并行早期短時血液凈化技術[11]，以康復為疾病轉歸。雖不能證實血液凈化技術可有效提高重癥急性胰腺炎治愈率，但可見該技術對SAP有一定治療效果。

此外，值得注意的是血液凈化僅是一種治療手段，可以清除細胞因子，減少炎性介質對胰腺外的組織損傷，但不能降低胰腺組織本身的病理學損傷，所以，臨床治療中需要內科和血液凈化聯(lián)合使用[15]。