降壓藥物的選擇5種主要的降壓藥物－利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB，均可作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。β受體阻滯劑，尤其是與利尿劑合用，不適用于代謝綜合征或有可能發(fā)展為糖尿病的高?；颊摺?qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多的藥物來(lái)使血壓降到目標(biāo)水平。

首選的降壓藥物治療

2.ARB在2003年指南中的適用范圍（5種臨床情況）：2型糖尿病腎病、糖尿病性蛋白尿、蛋白尿、左室肥大、ACEI導(dǎo)致的咳嗽。2007 ESH/ESC高血壓指南-ARB的適用范圍增加至8種：心衰、心梗后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥大、房顫、代謝綜合征、ACEI導(dǎo)致咳嗽。

3、聯(lián)合治療

大部分高血壓患者都需要聯(lián)合治療（2-3種或更多藥物）才能達(dá)到目標(biāo)血壓。有多種危險(xiǎn)因素或靶器官損傷、糖尿病、腎病或相關(guān)心血管疾病者，單藥治療很難使血壓達(dá)標(biāo)。聯(lián)合用藥的意義在于：①單藥只使40%甚至更少的病人收縮壓達(dá)標(biāo)，聯(lián)合治療可達(dá)80%以上；②單藥只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理(一種升壓機(jī)理抑制；另一種機(jī)制代償增強(qiáng))；③減少或抵銷不良反應(yīng)(分別劑量減少、藥理作用的抵消)；④峰效應(yīng)不同藥物聯(lián)合能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間(協(xié)同作用)。

對(duì)于高?；颊撸委熥畛?個(gè)月血壓的控制，對(duì)預(yù)防心血管事件非常重要。早期聯(lián)合2種或以上藥物作為起始治療，可使患者血壓盡早達(dá)標(biāo)。

高血壓危象治療

（二）一般治療

1、半臥位安靜休息；

2、氧氣療法；

3、呼叫上級(jí)醫(yī)生或啟動(dòng)急救系統(tǒng)；

4、意識(shí)障礙時(shí)，保持呼吸道通暢。

（三）藥物治療

1、口服藥：硝酸甘油、硝苯地平、卡托普利、比索洛爾。

2、靜脈用藥：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、烏拉地爾。

（四）血壓顯著升高的院前急救

1、卡托普利：12.5mg嚼碎含服，20分鐘內(nèi)血壓不降可再服一次。

2、硝普鈉：50-100mg加入500ml葡萄糖中靜滴，起始10-30滴/分鐘，視血壓調(diào)節(jié)劑量。

（五）降壓藥

1、硝酸甘油

（1）藥理：擴(kuò)張靜脈和冠脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈。

（2）適應(yīng)證：合并冠心病、心肌供血不足及心功能不全者。

（3）劑量與用法：口服：0.6mg，5-10分鐘一次，舌下含服；靜脈：25-50mg加入500ml液體滴注，開(kāi)始5-10μg/min，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。

（4）不良反應(yīng)：反射性引起心率增快，＞100次/分鐘時(shí)慎用或不用，還可引起直立性低血壓、面色潮紅、頭痛等。

（5）禁忌：青光眼、心梗伴低血壓、腦出血及顱壓高等。

2、硝苯吡啶：即硝苯地平、心痛定

（1）作用機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞，減少耗氧量；擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓；抗血小板聚集。

（2）劑量用法：短效類，起效時(shí)間5-15分鐘。10-20mg嚼碎含服。

（3）不良反應(yīng)：低血壓、心動(dòng)過(guò)速、下肢水腫、惡心、頭痛；極少數(shù)降壓后心絞痛和心肌梗死發(fā)生率增加。

（4）劑型：控釋片：藥物在體內(nèi)均勻定量釋放；緩釋片：在體內(nèi)緩慢釋放，血藥濃度逐漸降低。

3、卡托普利

（1）作用機(jī)制：ACEI，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善心室及血管重構(gòu)。

（2）劑量用法：25-50mg口服或含服，30分鐘可重復(fù)用藥。起效時(shí)間15-30分鐘，持續(xù)6-10小時(shí)。

（3）不良反應(yīng)：低血壓、粒細(xì)胞減少、發(fā)熱、皮疹；鉀潴留，尤其是糖尿病患者；干咳，輕者不必停藥。

4、硝普鈉

（1）作用機(jī)制：動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，降低心臟前后負(fù)荷，迅速起效，停藥藥效迅速消失。

（2）劑量用法：靜點(diǎn)30秒-1分鐘起效，停藥3-5分鐘作用消失。

（3）注意事項(xiàng)：配置后6小時(shí)用完，避光，連續(xù)使用不超過(guò)3天，逐步停藥。

（4）不良反應(yīng)：低血壓、惡心、嘔吐、出汗、肌肉抽搐，長(zhǎng)期或大劑量使用引起硫氰酸鹽中毒。

5、酚妥拉明

（1）作用機(jī)制：α受體阻滯劑，擴(kuò)張動(dòng)脈，降低外周阻力，降低心臟后負(fù)荷。

（2）劑量用法：作用時(shí)間短，急性左心衰時(shí)選用，2-5mg稀釋后靜脈注射，有效后靜脈滴注，20-200μg/分鐘，可根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。

（3）不良反應(yīng)：直立性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、頭暈、乏力。

6、烏拉地爾：即壓寧定

（1）作用機(jī)制：選擇性α1受體阻滯劑，對(duì)心率影響小，不增加顱內(nèi)壓，改善肺循環(huán)。

（2）適應(yīng)證：腎功能不全、腦卒中。

（3）劑量用法：靜注5分鐘起效，30分鐘達(dá)高峰。靜注速度不可過(guò)快，以防血壓驟降。

（六）合并癥處理

1、高血壓腦?。航祲?控制腦水腫：降低顱內(nèi)壓，可用呋塞米靜注，20%甘露醇靜點(diǎn)。

2、左心衰：含服硝酸甘油、消心痛、開(kāi)博通，選用呋塞米。

3、冠心病：心絞痛時(shí)間＞30分鐘，高度懷疑心肌梗死；同時(shí)血壓高于180/100mmHg，應(yīng)按高血壓急癥處理，應(yīng)盡快降血壓至安全水平；選用硝酸甘油，必要時(shí)聯(lián)合使用β受體阻滯劑。

4、腎功能不全：

（1）選用呋塞米，禁用保鉀利尿劑。

（2）可選用烏拉地爾、酚妥拉明。

（3）鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用。

5、哮喘

（1）首選鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

（2）禁用β受體阻滯劑。

（3）慎用利尿劑。

6、腦血管病

（1）不宜快速大幅降壓，降低原有血壓20%，以降至150/100mmHg為宜。

（2）缺血性卒中：不行降壓治療，舒張壓＞120mmHg時(shí)可用鈣拮抗劑、烏拉地爾、硝普鈉。

（3）腦出血：降壓藥物選用烏拉地爾，對(duì)增加顱內(nèi)壓的藥物（如硝普鈉、硝酸甘油）適量使用。

7、妊娠高血壓：血壓>170/110mmHg降壓

（1）首選硫酸鎂。

（2）無(wú)效時(shí)可以選用酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油。

（七）維持治療

1、維持治療的原則

（1）給予最小治療量，達(dá)到最優(yōu)效果。理想血壓：收縮壓130-140mmHg，舒張壓80-85mmHg。

（2）聯(lián)合用藥：既提高降壓效果，又不增加不良反應(yīng)。利尿劑+β受體阻滯劑；二氫吡啶類鈣拮抗劑+β受體阻滯劑。

（3）聯(lián)合用藥：利尿劑+ACEI（或ARB）；鈣拮抗劑+ACEI（或ARB）；若兩種藥聯(lián)合效果不佳，可三種藥聯(lián)合。

（4）個(gè)性化原則：根據(jù)不同并發(fā)癥或并存的危險(xiǎn)因素選擇藥物。

2、維持治療的注意事項(xiàng)

（1）階梯式用藥應(yīng)注意從小量逐漸增加，以達(dá)到滿意的控制；必要時(shí)可聯(lián)合用藥。

（2）長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意達(dá)到滿意控制后，逐漸減少藥量；切忌突然停藥，否則血壓驟升