瓜蔞薤白半夏湯

瓜蔞薤白半夏湯為仲景治療胸痹之主方。仲景云： “陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”吳鞠通氏認(rèn)為： “胸痹因寒濕痰飲之實(shí)證，則宜通陽，補(bǔ)之不惟不愈，人參增氣且致喘滿；若無風(fēng)寒痰飲之外因、不內(nèi)外因，但系胸中清陽之氣不足而痹痛者……若再以薤白、栝蔞、枳實(shí)滑之、瀉之、通之，是速之成勞也，斷非人參湯不可?！庇纱丝芍?，瓜蔞薤白半夏湯所治之胸痹乃濁陰乘于陽位，陽氣不通所致。與人參湯所主陽氣不足之胸痹迥然有別，萬萬不可混淆。方中瓜蔞甘寒潤下，豁痰開結(jié)；薤白辛溫滑利，通陽散結(jié)；半夏辛溫，化痰開痹；白酒辛熱走散，使藥性上行，以助開痹通陽。張聿青氏宗仲景之法用此方消濁陰、通胸陽，并化裁變通此方，用于治療中焦痰飲內(nèi)阻之脘痛、噎膈等證。  

配伍規(guī)律

痰濁較甚――去白酒（以酒助濕邪） ，合茯苓、生姜汁。 

咳嗽痰多――酌加杏仁、廣郁金、枇杷葉、枳殼、桔梗。 

心悸――加杏仁、茯苓。 

中焦氣滯――加炒枳殼、橘紅、香櫞皮。 

痰濁化熱――半夏改為青鹽半夏，加川貝、海蛤粉。 

老痰結(jié)滯――加瓦楞子、白螺螄殼，甚者加皂莢子。 

風(fēng)痰眩暈――加白蒺藜、天麻。 

痰氣入絡(luò)、脅肋作痛――加橘絡(luò)、旋覆花、新絳、青蔥管。 

神機(jī)不運(yùn)――加菖蒲、遠(yuǎn)志、白金丸。 

肝火犯胃――加川楝子、延胡、左金丸。 

胃寒疼痛――去瓜蔞，酌加制香附、丁香、沉香、砂仁、烏藥；或以丁香、豆蔻研細(xì)末送服。 

中虛――加霞天曲。 

中陽不足――加上瑤桂（肉桂）飯丸姜湯送下。 

仲景之瓜蔞薤白半夏湯主治胸陽不振、痰濁阻滯之胸痹 。尤在涇謂“所以然者，有痰飲以為之援也” 。張氏抓住此關(guān)鍵，依據(jù)病機(jī)，不拘癥候，配合理氣之品，上治胸膈，下治胃脘，園機(jī)活法。 

心肺同居胸中，胸中濁陰彌漫，張氏疏方瓜蔞薤白半夏湯“辛潤滑利以化痰降濁” ?？人蕴刀嗾?，酌加杏仁、廣郁金、枇杷葉、枳殼、桔梗，其中枳殼、桔梗升降氣機(jī)，利氣以化痰；杏仁、廣郁金、枇杷葉皆辛潤之品，理氣分、開上焦而無燥傷嬌臟之弊。胸悶心悸者，加入杏仁、茯苓降氣化飲，寓茯苓杏仁甘草湯之意。 

值得一提的是，張氏還慣于用此方治療中焦痰飲內(nèi)阻之脘痛、噎膈等證。仲景對于中焦痰飲早有“以溫藥和之”之明訓(xùn)，方用苓桂術(shù)甘湯治之。然張氏卻將瓜蔞薤白半夏湯用于中焦痰飲的證治，稱之為“辛潤通降”法，其中別有深意，分析如下： 

一、用于中焦痰飲之易于化燥者： 張氏認(rèn)為“水谷之海，豈是停氣停濕停痰停飲之所。特溫以煦之，其氣既虛，血亦不足，剛燥之品，未免傷陰。擬用長沙栝蔞薤白湯出入。 ”確實(shí)，辛能行水，且辛潤之品專理氣分，不比辛燥之屬（如白術(shù)）易于傷津劫液。故對于中焦痰飲兼有吐下傷津、或兼陰血不足、或伴氣火有余者，張氏喜用辛潤之瓜蔞、薤白、半夏，氣陽質(zhì)陰，有通陽開閉之功，而無剛燥劫陰之慮。 

二、用于中焦痰飲兼腑氣不通者： 痰飲而兼腑氣不通者，疏方瓜蔞薤白半夏湯最宜。此方辛潤滑利，流通氣機(jī)，氣機(jī)一通，大便自解。蓋方中薤白辛散溫通為主，散陰結(jié)而開胸痹；栝樓甘寒滑潤，以清降為要，寬胸利膈而通閉。二藥伍用，一通一降，通陽下氣、祛痰散結(jié)、潤腸通便之功益彰。半夏體滑性潤，能通腑實(shí)，對此《綱目》早有明訓(xùn)： “半夏涎滑能潤，辛溫能散亦能潤， 故行濕而通大便， 利竅而泄小便。 所謂辛走氣， 能化液， 辛以潤之是矣……《和劑局方》用半硫丸治老人虛秘，皆取其滑潤也。世俗皆以南星、半夏為性燥，誤矣。濕去則土燥，痰涎不生，非二物之性燥也?！?nbsp;

總之，張氏取瓜蔞薤白半夏湯之“辛”以散飲， “潤”以制燥， “通”以通陽， “降”以降濁，一舉四得，為臨床治療中焦痰飲開辟了新的思路，也擴(kuò)大了此方的應(yīng)用范圍。  

張氏常重用薤白以治療濁陰內(nèi)盛之胃脘痛，取其辛溫通陽、滑利降濁之功，并去苦寒之瓜蔞，酌加制香附、丁香、沉香、蔻仁、砂仁、烏藥之屬，辛香化濁，溫通散寒。張氏宗張景岳之法，將丁香、白蔻仁研細(xì)末先送服。此方名為神香散，乃景岳先生所制，并謂胃脘痛“諸藥不效，氣結(jié)難解者，惟神香散為妙” 。蓋因其芳香透達(dá)，取效如神，故名神香散。由此亦知，取其香氣者，宜研末調(diào)服，氣味最無損耗。一入煎劑，辛香之氣必有走失。 

痰飲之為物，隨氣升降，無處不到，故治痰先治氣，氣順痰自消。張氏常用炒枳殼、橘紅、香櫞皮理氣以消痰化飲，其中香櫞皮具理氣化痰、疏肝解郁之功， “尤為蘇南醫(yī)家常用之物，陳久而能保持芳香” 。痰飲化熱者，張氏將半夏改為青鹽半夏，更加涼潤之川貝、咸寒之海蛤粉，共奏清潤化痰軟堅(jiān)之功。青鹽半夏即半夏用青鹽水浸拌，曬干入藥者。青鹽性咸寒，與半夏同制，可減其辛溫之性而增清熱之用。老痰結(jié)滯者，張氏常用瓦楞子、白螺螄殼。瓦楞子咸平軟堅(jiān)，善“散痰積；用白螺螄殼治痰飲，乃是師法丹溪，源自《心法》中治療痰積胃脘痛之白螺丸。更甚者，用皂莢子來消痰，皂莢子辛潤多脂，通關(guān)利竅，能使郁結(jié)于中焦之痰濁從大便而解。 

痰飲之為病，癥狀變化多端。肝風(fēng)挾痰飲上行而眩暈者，張氏用白蒺藜、天麻以平熄肝風(fēng)。痰氣入絡(luò)而脅肋作痛者，張氏用橘絡(luò)、旋覆花湯降氣化痰、通絡(luò)止痛。痰阻心竅而神機(jī)不運(yùn)者，張氏用菖蒲、遠(yuǎn)志、白金丸祛痰開竅。其中白金丸出于《外科全生集》 ，系白礬、郁金研細(xì)末，皂角汁為丸。白礬咸寒，可軟頑痰；郁金苦辛，能開結(jié)氣；皂角汁亦能化頑痰。三藥相合，可治療痰涎壅盛、閉阻心竅而致的神識(shí)昏蒙，甚至癲癇發(fā)狂等證。 

中虛者，張氏加入霞天曲以補(bǔ)中化痰。 《韓氏醫(yī)通》指出： “黃牛肉補(bǔ)氣，與綿黃芪同功?！秉S牛肉煎汁煉膏，名為霞天膏，大補(bǔ)中虛羸弱。霞天膏又入半夏末為曲，名霞天曲，能治中虛沉痼之痰。若見中陽不足者，張氏常用上瑤桂（肉桂）飯丸姜湯送下。如前所述，張氏常將瓜蔞薤白半夏湯用于痰飲之易于化燥者，然“飲為陰邪，陰霾閉塞，非陽光煦照，安能霧散云收” ，故張氏用“辛溫大熱之品（肉桂） ，另制為丸，飛渡上焦，免致傷液” 。此處“飛渡上焦”，即肉桂研細(xì)末、飯丸姜湯送下，直接作用于中焦，使離照當(dāng)空而陰霾自散，又可免其耗傷上焦之陰液。遣藥有如此巧思，足見張氏心思縝密、善于變通，不拘常法而出奇制勝。