--每周醫(yī)題--

女，45歲，1周前發(fā)現(xiàn)有乳外上象限結(jié)節(jié)，直徑約l.5cm，較硬，活動(dòng)，無(wú)壓 痛，兩側(cè)乳腺對(duì)稱(chēng)，乳頭及皮膚無(wú)特殊，兩側(cè)腋下均觸及一直徑0.8 cm、光滑、活動(dòng)的淋巴結(jié)，患乳無(wú)炎癥或創(chuàng)傷史，X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)患乳有細(xì)小鈣化點(diǎn)。最可能的診斷是： （     ）

A．乳房囊性增生病

B．乳腺纖維瘤

C．乳腺癌

D．乳房結(jié)核

E．乳管內(nèi)乳頭狀瘤

Ps：文末有正確答案哦~

乳腺病變是婦女的常見(jiàn)疾病，其中乳腺癌占女性惡性腫瘤第二位，其發(fā)病率約為成年婦女的1%，80%的乳腺癌發(fā)生于40—60歲之間。在我國(guó)，其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，并且其發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化，已經(jīng)成為危害女性健康和生命的重大危險(xiǎn)因素。

乳腺癌最明顯的風(fēng)險(xiǎn)因素是性別。男人也會(huì)的，但概率約是女性的1/100。其他危險(xiǎn)因素包括年齡在55歲以上、有家族史、晚婚。

一些婦女有很高的患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橛邢嚓P(guān)遺傳基因。最常見(jiàn)的乳腺癌基因被稱(chēng)為BRCA1和BRCA2。在這些基因突變的女性里，在其人生的某個(gè)階段患乳腺癌的幾率約是80%。還有其他的一些基因也與乳腺癌有關(guān)聯(lián)。

最主要在于你自己對(duì)危險(xiǎn)因素的控制。超重、運(yùn)動(dòng)量太少、每天飲用一種以上的酒精飲料能增加患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。避孕藥和絕經(jīng)后激素治療也可以增加你的風(fēng)險(xiǎn)。但這些藥物停止后，風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)消除。在幸存者中發(fā)現(xiàn)，健康的生活方式是很有益的。而最近的研究表明，體力活動(dòng)可能有助于降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)讓我們更容易做到去預(yù)防乳腺癌。

自檢是非常重要的檢測(cè)手段，女性學(xué)會(huì)乳房自檢，就能夠及早發(fā)現(xiàn)自己的乳房是否異常。

乳房自檢應(yīng)該在月經(jīng)干凈以后（月經(jīng)來(lái)潮后10天左右）再做，這樣不會(huì)受經(jīng)期激素波動(dòng)的影響。同時(shí)，自檢不僅是摸，還要看。所以，應(yīng)該采取站立位，在鏡子前自檢。

第 1 步

1. 看乳房的外形輪廓是否正常、對(duì)稱(chēng)；

2. 有沒(méi)有一側(cè)腫脹或者萎縮等癥狀；

3. 乳頭是否對(duì)稱(chēng)，有沒(méi)有縮進(jìn)去或者上翹；

4. 觀察是否有分泌物、紅腫或像濕疹一樣的東西；

5. 最重要的是看乳房上是否突然長(zhǎng)了“酒窩”，那是乳腺癌的重要標(biāo)志之一，因?yàn)楫?dāng)腫瘤侵犯皮膚時(shí)，多會(huì)出現(xiàn)不同程度的凹陷點(diǎn)，稱(chēng)之為“酒窩征”，尤其是彎下身的時(shí)候更容易發(fā)現(xiàn)。

6. 所以女性需要仔細(xì)觀察自己的乳房皮膚有無(wú)橘皮樣改變，在擠壓時(shí)有無(wú)局部凹陷。

第 2 步

1. 應(yīng)當(dāng)將手指伸直并攏進(jìn)行按摸，而不是手指抓提乳房。應(yīng)該以乳頭為中心點(diǎn)，向外圍畫(huà)圈按壓檢測(cè)。

2. 按壓時(shí)，要使用指腹，因?yàn)檫@里最敏感，同時(shí)要深淺結(jié)合，這樣才能摸到乳房底下的腫塊，以及乳腺深處的硬物，正常的乳房不會(huì)有凹凸不平的異物感。

3. 除了乳房以外，乳房和腋窩的連接處也是乳腺腫瘤的易發(fā)位置，同樣需要按壓檢查。重點(diǎn)是檢查每側(cè)乳房的外上方有無(wú)腫塊，因?yàn)槲覀儚拇罅咳橄侔┎±姆治鲋械贸觯?0%的腫瘤位于乳腺外上方。

乳腺癌通常沒(méi)有什么癥狀，但女性有時(shí)會(huì)自己發(fā)現(xiàn)乳腺的問(wèn)題，常見(jiàn)的癥狀和體征主要以下幾點(diǎn)：

· 無(wú)痛性的腫塊

· 大小或形狀產(chǎn)生變化

· 腋窩腫脹

· 乳頭改變或流出乳液

· 乳腺疼痛也是乳腺癌的一種癥狀，但這并不常見(jiàn)。

乳腺癌發(fā)現(xiàn)的越早，治療越容易。乳腺X射線(xiàn)可以在腫塊未長(zhǎng)大之前就發(fā)現(xiàn)。美國(guó)癌癥研究所建議女性從40歲開(kāi)始每年都應(yīng)該做一次乳腺X射線(xiàn)。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組建議50—74歲的女性每?jī)赡隀z查一次。除了X射線(xiàn)，醫(yī)生還會(huì)建議我們做乳腺彩超，這可以幫助我們確定是囊腫、液體囊還是癌癥。

（一）乳腺M(fèi)RI的優(yōu)勢(shì)

乳腺磁共振成像不僅能夠提供病灶的形態(tài)學(xué)特征，而且動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI還能提供病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況，對(duì)乳腺疾病的診斷及病灶的現(xiàn)實(shí)達(dá)到了一個(gè)新的高度。

與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)檢查相比，乳腺M(fèi)RI檢查具有獨(dú)特的成像優(yōu)勢(shì)：

1.無(wú)放射損傷，對(duì)乳腺癌具有較高敏感性，適用于乳腺癌高危人群普查。

2.雙側(cè)乳腺同時(shí)成像。

3.可進(jìn)行斷層及任意三維成像，使病灶定位更準(zhǔn)確、顯示更直觀。

4.對(duì)乳腺鉬靶無(wú)法顯示的部位，如乳房根部、腋窩或病變接近胸壁時(shí)，MRI均可顯示、成形后內(nèi)容物有無(wú)遺漏或并發(fā)癥以及后方乳腺組織內(nèi)有無(wú)癌瘤等具有獨(dú)到之處。

5.對(duì)多中心、多病灶乳癌的檢出；對(duì)胸壁侵犯及胸骨后、縱隔、腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可清晰顯示，對(duì)乳癌準(zhǔn)確分期提供可靠依據(jù)。

6.對(duì)囊、實(shí)性的腫物鑒別十分準(zhǔn)確。

7.增強(qiáng)MRI可展現(xiàn)病灶血流灌注、擴(kuò)散及血管滲透的情況。乳癌一般呈邊緣強(qiáng)化，且早期強(qiáng)化速率快而明顯，中晚期強(qiáng)化率明顯下降，表現(xiàn)為拋物線(xiàn)樣時(shí)間一信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)模式。

8.隨著磁共振質(zhì)子波普分析（MRS）、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和灌注加權(quán)成像（PWI）為主要方式的功能磁共振成像的廣泛應(yīng)用，MRI對(duì)在乳腺癌診斷的特異性及療效評(píng)估方面的作用有了很大提高。

（二）乳腺癌MRI表現(xiàn)

正常乳腺M(fèi)RI的乳腺實(shí)質(zhì) 是由腺體和導(dǎo)管構(gòu)成的復(fù)合結(jié)構(gòu),呈中等信號(hào)，在T1W圖像明顯低于脂肪組織，而略高于肌肉組織。乳腺間質(zhì)：由脂肪和纖維組織構(gòu)成，圍繞和伸入小葉。脂肪組織T1WI和T2WI圖像上呈高信號(hào)，纖維組織呈較低信號(hào)。

乳腺癌主要的形態(tài)學(xué)特征是腫塊（或結(jié)節(jié)）和不規(guī)則形，邊緣不光整，有長(zhǎng)短不一的毛刺、尖角、分葉或淺分葉，部分病灶可見(jiàn)囊變，大部分是腫瘤中心部分微血管的相對(duì)較少導(dǎo)致的液化壞死。

此外可伴或不伴有腺體脂肪間隙中斷，局部皮膚增厚，乳頭內(nèi)陷，縱隔或腋下淋巴結(jié)腫大等周?chē)飨蟆．?dāng)病變周?chē)兄窘M織圍繞時(shí)，則其輪廓清楚；若病變周?chē)鸀橄袤w組織時(shí)，則病變的輪廓不清。95％的乳癌T1加權(quán)為等或稍低信號(hào)，平掃T1加權(quán)很難確定病灶；T2加權(quán)信號(hào)較為復(fù)雜，信號(hào)強(qiáng)度取決于腫瘤內(nèi)部的組織成分，內(nèi)部信號(hào)常不均勻，高信號(hào)和低信號(hào)混雜存在。

增強(qiáng)MRI檢查對(duì)檢測(cè)乳腺癌及鑒別腫物的良惡性是必不可少的檢查步驟。增強(qiáng)掃描后多數(shù)病灶呈不規(guī)則形或環(huán)形強(qiáng)化，少數(shù)呈現(xiàn)為其它的強(qiáng)化方式。環(huán)形強(qiáng)化一直被認(rèn)為是乳腺癌比較具有特異性的征象[2]，MRI增強(qiáng)掃描不僅可使病灶顯示得比較清楚，并且可通過(guò)增強(qiáng)后的時(shí)間一一信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)，即計(jì)算增強(qiáng)后較增強(qiáng)前相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度增加值來(lái)分析評(píng)估病變的良惡性。惡性病變趨向于快速明顯強(qiáng)化，快速消失。而良性病變表現(xiàn)為緩慢強(qiáng)化。

圖 1A：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列未注入造影劑時(shí) ,可見(jiàn)右乳不規(guī)則腫塊 ,與周?chē)袤w信號(hào)相似 ,不易鑒別。

圖 1B：擴(kuò)散加權(quán)成像表現(xiàn)為顯著高信號(hào)。

圖 1C：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)第一分鐘 ,腫塊強(qiáng)化明顯 ,可見(jiàn)分葉改變;

圖 1D：流出型時(shí)間 - 信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn) ,診斷為惡性;

圖 1E：右側(cè)腋窩內(nèi)見(jiàn)多枚增大的淋巴結(jié)影。

圖 1F：ADC圖顯示病變部位信號(hào)增高。

確定腫塊是不是癌癥的金標(biāo)準(zhǔn)就是活檢，通常是用一個(gè)小針吸取或去整塊標(biāo)本。如果是癌癥，那么是什么類(lèi)型的也要分辨出來(lái)，因?yàn)椴煌?lèi)型的癌治療方案不同。

（一）手術(shù)治療

乳腺癌手術(shù)的類(lèi)型有很多種，如：取出周?chē)[塊（腫塊切除術(shù)或乳房保留手術(shù)）、整個(gè)乳腺（乳房切除術(shù)）。

（二）放射治療

放射治療用高能射線(xiàn)殺死癌細(xì)胞。它可用于乳腺癌術(shù)后清除殘留的癌細(xì)胞在腫瘤部位。它也可以用在治療癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到身體的其他部位，副作用是在治療部位有疲勞、腫脹或曬傷樣的感覺(jué)。

（三）化療

化療用藥物在身體的任何地方殺死癌細(xì)胞，這些藥物通常是IV階段采用。術(shù)后化療可以降低癌癥復(fù)發(fā)的可能性。晚期乳腺癌患者，化療有助于控制腫瘤的生長(zhǎng)?？赡艿母弊饔冒摪l(fā)，惡心，疲勞和更高的感染風(fēng)險(xiǎn)。

（四）激素治療

激素療法對(duì)患ER或PR陽(yáng)性的乳腺癌的婦女來(lái)講是一種有效的治療方法。這些腫瘤生長(zhǎng)很迅速，因?yàn)樗鼈兛梢耘c雌激素或孕酮發(fā)生反應(yīng)。激素治療則能阻斷這種效應(yīng)。這是最常用的乳腺癌手術(shù)后阻止癌癥復(fù)發(fā)的方法。它也可以用來(lái)減少高風(fēng)險(xiǎn)婦女患癌的概率。

（五）靶向治療

靶向治療是針對(duì)性的殺死腫瘤細(xì)胞。例如，HER2陽(yáng)性乳腺癌的婦女有太多的HER2蛋白。針對(duì)性的治療，可以阻止這種蛋白質(zhì)從促進(jìn)癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。這些藥物常用于聯(lián)合化療。

（六）乳房重建

許多有轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的選擇接受整形手術(shù)。重置皮膚，乳頭和乳腺組織。做一個(gè)乳腺植入或從身體其他地方組織，如肚子。重建可以選擇與切除手術(shù)同步或術(shù)后幾個(gè)月。