作者：杜智慧  王淑敏  王金銳

妊娠早期及中期我們經(jīng)常注意到妊娠囊內(nèi)條帶狀結(jié)構(gòu)。當(dāng)我們看到這樣的結(jié)構(gòu)時，必須認(rèn)識這些條帶狀結(jié)構(gòu)的病因及性質(zhì)，因為不同的病因和性質(zhì)會有著截然不同的預(yù)后。比如把羊膜片誤認(rèn)為羊膜束帶就會過度的關(guān)注和不必要的干預(yù)。下面將介紹我們通常遇到的羊膜腔內(nèi)條帶狀結(jié)構(gòu)的不同類型和臨床表現(xiàn)。

羊膜片（Amniotic Sheets）

羊膜片也稱為羊膜粘連（synechiae or adhesion）和羊膜褶（amniotic folds）。羊膜片是是一層薄的膜狀分隔，由羊膜和絨毛膜共同構(gòu)成，由寬大的三角形基底附著于宮壁，向子宮壁對側(cè)游離走行。病因不是完全明確，此類孕婦多有能引起宮內(nèi)疤痕的宮內(nèi)操作或?qū)m腔感染史，部分患者并無明顯病史。羊膜片通常不會影響妊娠的進展及并發(fā)癥的發(fā)生，也有文獻證明大的羊膜片會倒致宮腔內(nèi)的分隔造成難產(chǎn)，也會造成胎兒低體重。

超聲表現(xiàn)：

灰階超聲上羊膜片顯示為條狀結(jié)構(gòu)，起源于子宮壁，有三角形的基底（Fig1）。尖端慚變細呈游離緣，部分纖細呈膜狀（Fig2）。部分病例胎盤向羊膜片上延伸（Fig3）。

在彩色多普勒評估時，厚的羊膜片，特別是有胎盤向羊膜片上生長時，可見大量類似宮體胎盤交界處樣的動脈血流信號，相反，薄的羊膜片很少見血流信號。頻譜分析顯示低阻的動脈血流信號或靜脈血流信號。動脈血流顯示心率來源于母親，提示羊膜片往往是來源于母親，不是胎兒（Fig4）。

Fig1. 超聲矢狀切面顯示起始于子宮壁的羊膜帶，具有三角形的基底（箭頭）。

Fig2.超聲矢狀切面顯示與Fig1同一患者羊膜片慚變細，看上去與羊膜相似（彎曲箭頭）。

Fig3. 超聲矢狀切面顯示與Fig2同一孕婦胎盤延伸至相對厚的羊膜片上（箭頭）。

Fig4. 彩多多普勒顯示厚的羊膜片上可見血流信號，頻譜多普勒提示低阻動脈血流信號，76次/分的心率提示來源于母體。

輪廓狀胎盤（CircumvallatePlacenta）

輪廓狀胎盤妊娠發(fā)生率為1-2%。輪廓狀胎盤的特征是在絨毛膜與絨毛胎盤移行處絨毛膜邊緣折疊增高（Fig5） 。增高的膜在二維超聲上顯示為跨過妊娠囊的條帶。輪廓狀胎盤可以有圍產(chǎn)期并發(fā)癥包括出血和早產(chǎn)。遺憾的是即使有經(jīng)驗的醫(yī)生對輪廓狀胎盤的診斷也是比較難的。

Fig5.足月產(chǎn)后輪廓胎盤大體病理標(biāo)本顯示胎盤邊緣向胎兒面卷曲。

超聲表現(xiàn)：

胎盤邊緣擱板樣結(jié)構(gòu),正交視圖切面上顯示胎盤邊緣呈折疊和卷曲樣（Fig6，7）。

Fig6. 增厚的帶狀結(jié)構(gòu)顯示與胎盤邊緣相連（三角形箭頭）。

Fig7. 正交視圖顯示胎盤邊緣卷曲（箭頭）。

羊膜束帶（AmnioticBands）

羊膜束帶比較罕見，但是預(yù)后非常差。羊膜帶不像羊膜片和輪廓胎盤，它可以在羊膜囊內(nèi)縱橫交錯自由走行，常常是多條，并可以附著纏繞胎兒身體各部位，倒致一系列畸形，如肢體截肢、腹裂或頭顱裂及其它奇怪的畸形（Fig8）。當(dāng)發(fā)現(xiàn)環(huán)形膜狀結(jié)構(gòu)影響胎兒肢體，遠端出現(xiàn)水腫并限制胎兒活動時往往提示羊膜束帶綜合征（Fig9）。超聲連續(xù)觀察可見慚進性的緊縮切割肢體，最后截肢。羊膜帶綜合征也與肢體-體壁綜合征有關(guān)，特征性改變是胸腹壁裂伴隨內(nèi)臟外翻進入胚外體腔，嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎，臍動脈短和肢體異常。但是認(rèn)為羊膜束帶綜合征和肢體-體壁綜合征是兩個不同的病理改變。

Fig8：纖細的羊膜帶可附著及纏繞胎兒身體任何部位。

Fig9：右小腿因羊膜束帶環(huán)狀緊縮切割，出現(xiàn)小腿部分?jǐn)嗔?，右腳水腫。

超聲表現(xiàn)：

    超聲通?？梢娧蚰つ覂?nèi)縱橫交錯的纖細膜帶狀結(jié)構(gòu)，并附著于胎兒身體部位（Fig10，11）。最常見的是環(huán)狀緊縮,表現(xiàn)為纏繞胎兒身體部分，常見遠端水腫。此病常伴隨胎兒的發(fā)育異常，包括不對稱的頭面部裂、腹壁裂、肢體缺陷。身體的任何部位都可以受累，特征性改變可描述為：限制、緊縮、切開和截斷。

Fig10. 纖細的羊膜束帶附著于胎兒頭顱（箭頭）。

Fig11. 纖細的羊膜束帶附著于胎兒頭顱（箭頭）。

其它條帶狀結(jié)構(gòu)（OtherBands）：

    其它少見的條帶狀結(jié)構(gòu)也可在孕期被超聲發(fā)現(xiàn)。包括：絨毛膜羊膜分離（在早期妊娠至妊娠16周前的正常表現(xiàn)）、帆狀臍帶插入、雙胞胎之一死亡后殘留羊膜及子宮融合異常（雙角子宮、縱隔子宮等）。這些情況結(jié)合超聲聲像圖特征和臨床病史有助于診斷。

評估條帶樣結(jié)構(gòu)的方法（Approachto Evaluating Band-like Structures）：

當(dāng)遇到條帶樣結(jié)構(gòu)時，下面的圖可用來協(xié)助診斷。但是要謹(jǐn)慎，因為在不同分類中可以有重疊的表現(xiàn)。

結(jié)論（Conclusions）：

產(chǎn)科超聲中經(jīng)常遇到條帶狀結(jié)構(gòu)，絕大多數(shù)為羊膜片，沒有明顯臨床癥狀。少數(shù)情況為輪廓胎盤，我們要重視輪廓胎盤相關(guān)的出血和早產(chǎn)，但是輪廓胎盤預(yù)后通常是好的。羊膜束帶綜合征非常罕見，但是有潛在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常的危險，預(yù)后不好。其它如縱隔子宮等在妊娠囊內(nèi)產(chǎn)生條帶狀結(jié)構(gòu)的情況比較少見，而且超聲鑒別并不困難。

附表1.羊膜束帶和羊膜片的超聲鑒別

參考文獻（References）：

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4、Worrall J A, DuBose T J. Recognizing Intra-amnioticBand-like Structures on Obstetric Ultrasound[J].