患者,男,59 歲,退休工人。 2014 年 6 月 8 日初診。

       主訴:心悸 4 月余。

       患者今年 2 月查體時(shí)心電圖示偶發(fā)室性早搏(家人述查體時(shí)患者并無(wú)自覺(jué)癥狀)。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)生囑其服用倍他樂(lè)克。 自此患者認(rèn)為自己得了嚴(yán)重的心臟疾病,每天自己摸脈數(shù)次,常常感到心慌,精神焦慮。 4 月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心電圖,室性早搏次數(shù)較前增多,醫(yī)生改予胺碘酮治療。 5月來(lái)京到安貞醫(yī)院做 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,結(jié)果示:竇性心律,頻發(fā)室性早搏。 

       診斷:心律失常,頻發(fā)室性早搏;神經(jīng)官能癥。 

       予倍他樂(lè)克、安定等藥物治療。 

       患者認(rèn)為西醫(yī)效果不明顯,改投中醫(yī)。

       刻下見(jiàn):心悸,偶爾胸悶,脅脹,口苦,食后噯氣,心煩,善太息,失眠,易早醒,多夢(mèng),舌淡暗,尖稍紅,苔白膩,脈弦結(jié)代。

        證屬心陽(yáng)不足,肝郁氣滯夾痰。 

        治以溫陽(yáng)寧心,疏肝解郁,輔以理氣化痰。 

        方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合小柴胡湯加味:

桂枝 10 g    炙甘草 20 g   生龍骨 30 g

生牡蠣 30 g  丹參 30 g    柴胡 10 g      

法半夏 10 g   太子參 15 g 麥冬15 g   

五味子 10 g   黃芩 10 g     郁金 10 g

青皮 10 g     陳皮 10 g      酸棗仁 30 g   生姜 10 g     大棗 10g  

每天 1 劑,水煎服,早晚 2次分服。 

服藥 7 劑后心悸、脅脹癥狀明顯改善,噯氣未止,睡眠轉(zhuǎn)佳。 

二診去酸棗仁,繼服 14 劑后精神佳,心悸、脅脹消。早搏次數(shù)明顯減少。 又以此方增減治療 1 月余。 復(fù)查心電圖提示竇性心律,屬正常心電圖。

按：

     心悸的主要病機(jī)是心之氣、血、陰、陽(yáng)虧虛,兼夾氣滯、血瘀、痰濁、寒凝 。 心屬火,主通明,為陽(yáng)中之陽(yáng)。 故心以陽(yáng)氣為用,心之陽(yáng)氣推動(dòng)心血,溫通全身,生機(jī)不息。 若心陽(yáng)不足,血液運(yùn)行無(wú)力,瘀滯不暢,則精神不振,心神不寧。 

    《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯可溫通心陽(yáng),安神撫驚,筆者臨床中治療此類(lèi)病證屢用屢效。 方中桂枝,辛甘溫入心,乃溫通心陽(yáng)之主藥,雖用量偏小,不足以補(bǔ)心陽(yáng),但可以引心陽(yáng)下交于陰中;配以炙甘草用量倍于桂枝,重在補(bǔ)心氣止動(dòng)悸,兩藥辛甘合化,心陽(yáng)復(fù)得。 生龍骨和生牡蠣是止悸要藥,不可或缺,兩者育陰潛陽(yáng),寧心安神止悸,相須為用使陰精得固而不妄泄,陽(yáng)氣得潛而不浮越。諸藥合用則可使陰陽(yáng)相交,心神得養(yǎng),正如方歌中所說(shuō):“桂枝甘草組成方,龍牡加入安神良。心悸同時(shí)兼煩躁,補(bǔ)陽(yáng)寧心效果彰。” 

      筆者總結(jié)應(yīng)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯的辨證要點(diǎn)如下:心悸,舌淡或舌淡暗,脈結(jié)代澀,并且常常伴有精神癥狀,如失眠,心煩,易驚恐。治療由于心陽(yáng)虛衰或者心脈瘀阻導(dǎo)致的神經(jīng)官能癥或者心律失常均有較好療效。桂枝甘草龍骨牡蠣湯的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道臨床多用于治療多種心律失常,如竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫、陣發(fā)性室上心動(dòng)過(guò)速等,亦有用桂枝甘草龍骨牡蠣湯與炙甘草湯、酸棗仁湯合用,治療高血壓性心臟病、風(fēng) 心 病、病 毒 性 心 肌 炎 所 致 的 室 性 早 搏, 均 有 較 好療效。

      值得指出的是,此患者原本是偶發(fā)的室性早搏,體檢前并無(wú)自覺(jué)癥狀,但自從體檢得知患有心律失常后,心情焦慮,生怕心臟突然停跳,自己每天給自己把脈數(shù)次,日久導(dǎo)致了肝郁氣滯,出現(xiàn)典型的小柴胡湯證:口苦、脅痛、善太息、食后噯氣,脈弦等,氣滯則血瘀,加重了心陽(yáng)瘀阻的情況,故短短幾個(gè)月發(fā)展成頻發(fā)室性早搏,這與患者的情志密切相關(guān),所以用小柴胡湯加郁金、青陳皮疏肝解郁,調(diào)暢情志。 方中還參入丹參活血化瘀,酸棗仁寧心安神。 少佐麥冬、五味子,合太子參取生脈散之意。 由于方證相符,所以取得滿(mǎn)意療效。