喜楊 摘譯，孫寧玲 審校（北京大學人民醫(yī)院　心臟中心，北京　100044）

引用本文：喜楊, 孫寧玲. 2017美國成人高血壓預防、檢測、評估及管理指南介紹[J]. 中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）, 2017, 9(11): 14-28.

《2017美國成人高血壓預防、檢測、評估及管理指南》于2017年11月13日在美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）科學年會上正式發(fā)布（以下簡稱2017版指南）。與上一版指南比較，2017版指南的變動較大。本文就該指南內容進行摘譯。

2017版指南采用2015年8月更新的推薦等級（class of recommendation，COR）和證據水平（level of evidence，LOE）定義（表1）。

2017版指南是對第7屆美國預防、檢測、評估及治療高血壓委員會（JNC7）指南的更新，納入了許多新的信息，包括基于診室血壓的相關心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）危險因素、動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）、家庭血壓監(jiān)測（home blood pressure monitoring，HBPM）、遠程醫(yī)療及其他領域的相關研究結果。

1.1　相關性　

觀察性研究已證實，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）的升高與CVD風險的增加密切相關。對61項前瞻性研究的薈萃分析顯示，SBP從＜115mmHg至＞180mmHg、DBP從＜75mmHg至＞105mmHg，CVD風險以對數線性方式逐漸增加。SBP每增加20mmHg，DBP每增加10mmHg，因腦卒中、心臟病或其他血管性疾病死亡的風險加倍。在另一項＞100萬例年齡≥30歲成年患者研究中，SBP和DBP升高分別與CVD事件、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、外周動脈疾?。╬eripheral artery disease，PAD）及腹主動脈瘤的風險增加有關。在30歲至＞80歲的年齡范圍，CVD風險增加與SBP和DBP升高之間的相關性已有報道。

1.2　人群風險　

在2010年，高血壓是全球死亡和傷殘調整生命年（disability-adjusted life years，DALY）的主要原因。在美國，與其他任一可改變的CVD危險因素相比，高血壓導致了更多的CVD死亡，是僅次于吸煙的一種可預防的死亡原因。對23272例美國國家健康與營養(yǎng)調查（NHANES）人群的隨訪研究顯示，＞50%的死于冠心病和卒中的患者合并高血壓?；谌后w的社區(qū)動脈粥樣硬化風險（ARIC）研究顯示，25%的心血管事件與高血壓相關。在北曼哈頓研究中，與高血壓相關的事件發(fā)生率，女性高于男性（32%︰19%），黑人（36%）高于白人（21%）。2012年，在美國，高血壓是繼糖尿病之后的導致終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的第二主因，與34%的ESRD相關。

1.3　高血壓與相關慢性情況并存

許多成人高血壓患者常合并其他CVD危險因素（表2）。

推薦依據：觀察性研究已證實，CVD危險因素經常合并存在，17%的患者中常合并存在≥3個危險因素。對257 384例患者18項隊列研究的薈萃分析結果證實，存在≥2個CVD危險因素患者的CVD死亡、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性腦卒中的罹患風險高于僅有1個危險因素的患者。

2.1　高血壓的定義

盡管高血壓與CVD風險增加之間存在連續(xù)性相關，但對血壓水平進行分級有助于制定臨床和公共健康決策。2017版指南中，根據測得的平均血壓將血壓水平分為4級（表3）。

推薦依據：觀察性研究的薈萃分析已證實，升高的血壓和高血壓與CVD、ESRD、亞臨床動脈粥樣硬化及全因死亡的風險增加有關。推薦的血壓分級系統(tǒng)在未治療的患者中作為一種決定預防或治療高血壓的輔助工具是最有價值的。另外，也可將其用于評估降壓治療是否成功。

2.2　高血壓的流行病學　

高血壓分級的切點被用于確定診斷及人群研究，而該切點的選擇極大地影響了患病率的評估。根據2017版指南中推薦的高血壓定義及JNC7中的高血壓定義，美國一般成年人（≥20歲）中高血壓患病率的評估結果見表4。

3.1　準確的診室血壓測量

3.2　診室外血壓和自我血壓監(jiān)測

診室外血壓測量有助于高血壓的確診和管理。自我血壓監(jiān)測指一個人在家里或診室外的其他地方進行規(guī)律的血壓測量。診室血壓、家庭自測血壓、日間血壓、夜間血壓及24小時動態(tài)血壓中SBP/DBP相對應的數值見表5。

推薦依據：ABPM?？捎糜讷@得超過24小時的診室外血壓數據?；颊咄ㄟ^HBPM獲得診室外血壓數據的記錄。根據美國預防服務工作組完成的一項系統(tǒng)綜述報告，在預測CVD的長期結局方面，ABPM優(yōu)于診室血壓。

3.3　隱匿性高血壓和白大衣高血壓

未接受藥物治療患者中白大衣高血壓或隱匿性高血壓的檢測見圖1、圖2。

在已接受藥物治療患者中，白大衣效應或隱匿性未控制的高血壓的檢測見圖3。

遺傳易感性：高血壓是一種復雜的多基因病，多種基因或基因組合影響血壓。

環(huán)境因素：超重和肥胖、鈉攝入、鉀、體育健身、酒精等均與高血壓相關。

一般人群中，隨著年齡增加，血壓升高。早產與成年期的SBP增加4 mmHg和DBP增加3 mmHg有關，且在女性中更顯著。低出生體重也與后期較高的血壓相關。

4.1　高血壓的繼發(fā)原因

繼發(fā)性高血壓的篩查見圖4。

靶器官損害：如腦血管疾病、高血壓性視網膜病變、左心室肥厚、左心室功能異常、心力衰竭、冠心病、慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）、蛋白尿、PAD。

繼發(fā)性高血壓的病因、臨床表現及診斷性篩查試驗見表6。

罕見病因包括：嗜鉻細胞瘤/副神經節(jié)瘤（0.1%～0.6%）、Cushing’s綜合征（＜0.1%）、甲狀腺功能減退（＜1%）、甲狀腺功能亢進（＜1%）、主動脈縮窄（未確診的或修復的，0.1%）、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（罕見）、先天性腎上腺皮質增生癥（罕見）、原發(fā)性醛固酮增多癥以外的鹽皮質激素過多綜合征（罕見）、肢端肥大癥（罕見）。

4.2　原發(fā)性醛固酮增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥是導致繼發(fā)性高血壓的主要原因之一（可見于5%～10%的高血壓患者、20%的難治性高血壓患者）。與原發(fā)性高血壓相比，原發(fā)性醛固酮增多癥中醛固酮的組織毒性作用會導致更嚴重的靶器官損害。

4.3　腎動脈狹窄　

動脈粥樣硬化（90%）是腎動脈狹窄的最常見原因，而非動脈粥樣硬化性疾?。ㄆ渲欣w維肌性發(fā)育不良最常見）很少見，且易出現于較年輕和較健康的患者中。通過外科腎動脈重建緩解缺血以及缺血后的腎素釋放是一種有創(chuàng)操作，術后患者死亡率高達13%。數項研究結果提示，單獨通過血管內操作恢復血流不優(yōu)于藥物治療。

4.4　阻塞性睡眠呼吸暫?！?/span>

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）在難治性高血壓患者中的發(fā)病率很高（≥80%），推測持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療可能對于難治性高血壓具有更明顯的降壓作用。

但是，數項有關CPAP對血壓影響的研究已證實，CPAP僅具有輕度降壓作用（2～3mmHg），且依賴于患者使用CPAP的依從性、OSA的嚴重程度以及存在日間嗜睡。一項良好設計的隨機對照試驗結果證實，在中重度OSA合并CVD患者中，與單獨進行常規(guī)護理相比，CPAP聯合常規(guī)護理未能預防心血管事件。

非藥物干預在降壓方面是有效的，最重要的干預方式包括：減重、控制高血壓膳食療法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）、限鹽、增加鉀攝入、增加體力活動、減少酒精消耗。

6.1　實驗室檢查和其他診斷方法　

新診斷的高血壓患者均應進行實驗室檢查，以便獲得CVD危險因素的特點、確定藥物治療的基線數據及篩查高血壓的繼發(fā)性原因（表7）。

6.2　心血管靶器官損害　

脈搏波傳導速度、頸動脈內中膜厚度、冠狀動脈鈣化積分是血管靶器官損害和動脈粥樣硬化的無創(chuàng)評估指標。

左心室肥厚是高血壓的繼發(fā)表現及未來心血管事件的獨立預測因子，常通過心電圖、超聲心動圖或磁共振進行檢測。

啟動降壓治療的推薦以及通過風險評估指導高血壓的治療。

血壓閾值及治療和隨訪建議見圖5。

7.1　藥物治療的一般原則

大量臨床研究已證實，降壓藥物不僅能夠降低血壓，而且能夠減少CVD和腦血管事件，降低死亡風險。一線口服降壓藥物包括：噻嗪樣和噻嗪型利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiot ensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、非二氫吡啶類CCB。二線口服降壓藥物包括：袢利尿劑、保鉀利尿劑、醛固酮拮抗劑、心臟選擇性β受體阻滯劑、具有血管擴張作用的心臟選擇性β受體阻滯劑、非心臟選擇性β受體阻滯劑、具有內在擬交感活性的β受體阻滯劑、α/β受體阻斷劑、直接腎素抑制劑、α₁受體阻滯劑、中樞α₁受體激動劑、其他中樞降壓藥及直接血管擴張劑。

7.2　高血壓患者的目標血壓

7.3　起始藥物選擇

8.7　心房顫動

8.8　瓣膜性心臟病

8.9　主動脈疾病

9.1　與性別相關的問題　

＜50歲女性的高血壓發(fā)病率低于男性，≥50歲女性則高于男性。妊娠期間的高血壓治療則有特殊推薦。

（1）女性：目前，沒有證據顯示性別與藥物療效相關。而且，包括100 000例男性高血壓患者和90 000例女性高血壓患者的31項隨機對照試驗的大規(guī)模薈萃分析結果顯示，男性和女性在CVD的結局方面不具有顯著性差異。

在TOMHS研究中，女性患者降壓藥物的不良反應發(fā)生率是男性患者的2倍。ACEI所致咳嗽和CCB相關水腫的發(fā)生率女性患者高于男性。女性患者使用利尿劑更易發(fā)生低鉀血癥和低鈉血癥，較少發(fā)生痛風。妊娠過程中的高血壓亦有特殊性。

（2）妊娠：

9.2　老年人

10.1　難治性高血壓　

根據之前140/90mmHg的切點，人群中難治性高血壓的發(fā)病率約為13%。數項隊列研究已提示，常見的難治性高血壓危險因素包括老年、肥胖、CKD、黑人及糖尿病。如以新推薦的＜130/80mmHg為血壓控制目標，預計發(fā)病率約增加4%。難治性高血壓的評估包括患者特征、假性難治性（血壓技術、白大衣高血壓、藥物依從性）以及篩查繼發(fā)性高血壓。

10.2　高血壓危象——急癥和亞急癥

高血壓危象的診斷和治療見圖9。

10.3　患者接受外科手術

11.1　降壓藥物的依從性

11.2　健康信息技術——提高高血壓控制的重要策略

11.2.1　電子健康記錄和患者登記

11.2.2　通過遠程醫(yī)療提高高血壓控制

指南中推薦了一般和特殊合并癥時的血壓閾值和目標（表8）。

《2017美國成人高血壓預防、檢測、評估及管理指南》由美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）主導并委托美國心臟病學會／美國心臟協(xié)會（American College of Cardiology／American Heart Association，ACC/AHA）制定，同時有美國9個相關的重要學會參加。由來自多個專業(yè)的21位成員組成指南寫作委員會，歷時3年，完成15個章節(jié)的高血壓指南編寫工作，與企業(yè)之間無利益關系。該指南依據了循證推薦作為臨床應用的推薦（提出的每條建議均含有推薦等級和證據水平）。該指南為伴心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）風險的患者提供了臨床實踐建議，具有一定的權威性。

（1）將高血壓診斷標準由140/90下移至130/80 mmHg。

（2）將高血壓患者的控制血壓目標，全部定在＜130/80 mmHg（包括＞65歲患者）。

（3）高血壓患者的治療基于雙重條件：即血壓水平和10年動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）風險。當血壓≥130/80 mmHg，如10年ASCVD風險＜10%是以生活方式干預為主的治療，只有當血壓≥140/90 mmHg才可進行藥物治療；對血壓≥130/80 mmHg，10年ASCVD風險＞10%以及有心腦血管疾病的二級預防人群即可啟動藥物治療。這種理念其實與我國的治療策略是差不多的。

（4）血壓的評估基于血壓的監(jiān)測方法和靶器官受損的程度：診室外血壓測量（動態(tài)血壓監(jiān)測、家庭血壓監(jiān)測）是推薦的，有利于白大衣高血壓和隱匿性高血壓的診斷，自動化診室血壓測量是臨床鼓勵采用的監(jiān)測方法。在靶器官損害篩查中，對于心血管分層管理具有重要的意義和價值。

美國指南的這種血壓分級理念和治療理念適合中國嗎？應該說，管理及預防的理念是非常可取的。我們的目標診斷是否需要下移至130/80mmHg，要看中國是否有這些隨機對照試驗的證據?，F有流行病學研究顯示，我國血壓在120mmHg以上的人群，臨床CVD風險隨著血壓的升高而上升，如能管理好在130/80mmHg這部分人群的血壓，將有利于減少高血壓的發(fā)生，但是否可以減少心腦血管事件，目前仍需要不斷積累證據。

美國指南對老年高血壓患者（＞65歲）的目標血壓推薦為＜130/80 mmHg，而JNC8推薦的目標血壓＜150 mmHg。時隔3年血壓下移了20 mmHg，這種落差令人詫異。僅依據SPRINT研究（盡管是生活狀態(tài)良好的老人）就積極進行了數值的改變，但SPRINT研究人群在隨機對照試驗中預先規(guī)定了很多條件，在真實世界中，老人存在更多軀體和心理的復雜性，而這種“一刀切”的做法慎重程度欠佳。由此可能帶來老年人風險的提高。在我國會更加謹慎地對待這部分老年人的血壓管理。

（1）預防理念前移。

（2）血壓的診斷應采用被認證的合格的血壓測量設備和合適的血壓測定方法。

（3）診室血壓應與家庭血壓監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測相結合，以排除和鑒別出白大衣高血壓及隱匿性高血壓.

（4）干預時機：應依據血壓水平和10年CVD風險雙重標準考慮藥物治療。

（5）干預治療：生活方式干預仍是有效的降壓方式。在藥物聯合治療方案中，應以不同機制藥物的聯合最佳，以血壓水平決定選擇自由聯合或固定復方。

參考文獻（略）