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中醫(yī)學(xué)要發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，焦老認(rèn)為使用中藥也要繼續(xù)發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)。介紹幾點(diǎn)他個(gè)人在臨床上學(xué)習(xí)和使用中藥的心得體會。
1.要以辨證論治的理論指導(dǎo)用藥 辨證論治是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特醫(yī)療體系的具體體現(xiàn)。它的內(nèi)容概括地說可包括理、法、方、藥四個(gè)方面就是說在臨床上診治疾病要運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治，根據(jù)辨證論治的理論要求來確定治療法則，按照治療法則去選擇或組織方劑，依據(jù)治法和方劑的要求結(jié)合具體病情來選用藥物。所以說理、法、方、藥四者是密切聯(lián)系在一起的，并且“理”是始終貫穿在法、方、藥之中的。故而在臨床上要正確地運(yùn)用辨證論治，應(yīng)有精深的中醫(yī)理論，要靈活地運(yùn)用中藥，須以辨證論治的理論作為指導(dǎo)：在臨床用藥方面，前人積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出不少深邃的理論。舉例來說：同是熱性藥，附子、干姜、吳萸、川椒的熱各有不同。附子辛熱有毒，回陽救逆，逐寒燥濕，溫補(bǔ)腎陽。干姜辛熱無毒，溫中散寒，回陽通脈，溫健脾陽。吳萸溫胃散寒，疏肝燥脾，暖腎治痛。川椒溫中祛寒，下氣殺蟲。同是寒性藥，石膏、黃連、生地的寒各有不同。石膏辛寒清火，止渴退熱，主入氣分。黃連苦寒，瀉心涼肝，清熱解毒，主入血分。生地甘寒，涼血清熱，滋陰補(bǔ)腎。同是發(fā)散藥，麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)的發(fā)散各有不同，麻黃辛溫發(fā)汗，宣肺平喘。桂枝辛溫散寒，和營解肌，助陽除飲。荊芥辛而微溫，發(fā)汗解表，既可用于辛溫解表（與蘇葉、防風(fēng)等相伍），又可用于辛涼解表（與銀花、薄荷等相伍）。防風(fēng)辛溫，既能發(fā)汗解表，又能祛風(fēng)解痙。同是滋補(bǔ)藥，熟地、阿膠、麥冬、鱉甲的滋補(bǔ)各有不同。熟地甘溫，滋腎養(yǎng)肝，補(bǔ)血生精。阿膠甘平，滋陰補(bǔ)血，潤肺止血。麥冬甘寒，潤肺生津，養(yǎng)陰清心。鱉甲咸寒，滋陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)。同是一味柴胡，在柴胡湯中則取其和解疏散作用，在補(bǔ)中益氣湯中則取其升舉清陽的作用。同是一味大黃，在大承氣湯中則有推蕩瀉下作用，在大黃甘草湯中則又具有止嘔吐的作用，既能治上，又能治下，真是精妙。似此例子很多很多，茲不多舉。我們必須學(xué)習(xí)和運(yùn)用這些通過辨證論治而總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗(yàn)和理論，以提高醫(yī)療效果。 目前，有的同志在使用中藥時(shí)，不運(yùn)用辨證論治的理論作指導(dǎo)，而是按照西醫(yī)的病名用藥：例如，治療高血壓病，只考慮哪個(gè)藥能降血壓，而不注意中醫(yī)的辨證論治，結(jié)果療效不理想。近些年來有人報(bào)道，對高血壓病不要單從降血壓去治療，并且提出強(qiáng)調(diào)要使機(jī)體“實(shí)現(xiàn)自穩(wěn)調(diào)節(jié)的正?；比ブ委煾哐獕旱睦碚摵头椒?。中醫(yī)的辨證論治就包含調(diào)整與加強(qiáng)人體自穩(wěn)調(diào)節(jié)機(jī)能的精神和提高抗病防衛(wèi)反應(yīng)的內(nèi)容，所以說，如只從降血壓著眼去大量堆砌使用所謂的降壓藥，是不符合辨證論治精神的。再如有的人治療傳染性肝炎，只根據(jù)肝炎是由肝炎病毒引起的，不管病人是何種證候，只顧大量地使用板藍(lán)根、敗醬草、蒲公英、大青葉等清熱解毒、抗病毒之品去治療，則往往會出現(xiàn)肝炎癥狀未見好轉(zhuǎn)，舌苔白厚、胃部不適、大便溏泄、食欲減退等癥狀又見增加。這是因?yàn)檫@些藥物都是苦寒之品，大量應(yīng)用或長期使用，則會造成苦寒害胃，寒中傷脾的不良后果。前幾年還有的人單用五味子降轉(zhuǎn)氨酶，結(jié)果療效也不滿意。另外，也有的人見到咳嗽，就只去想哪些藥能止咳，而不去詳細(xì)辨證。根據(jù)寒熱虛實(shí)，表里陰陽各證去立法選藥。以上這些例子說明，不用辨證論治的理論去指導(dǎo)用藥，不但效果常不理想，而且還會走上廢醫(yī)存藥的危險(xiǎn)道路。 2.要注意藥物配伍和用量大小的變化 中藥的配伍變化很多，藥方中藥物配伍的恰當(dāng)與否，直接影響著治療效果。例如麻黃本為發(fā)汗藥，但如配用適當(dāng)量的生石膏，則可減少它的發(fā)汗作用而發(fā)揮其宣肺平喘，開肺利水等作用；荊芥為解表藥，如配防風(fēng)、蘇葉則為辛溫解表藥。如配薄荷、菊花則為辛涼解表藥；防風(fēng)可以治頭疼，如配白芷則偏于治前頭疼，配羌活則偏于治后頭痛，配川芎、蔓荊子則偏于治兩側(cè)頭痛。再如黃連配肉桂可治心腎不交的失眠，半夏配秫米可治胃中不和的失眠，藥方的組織，也常因一二味藥的加減而增強(qiáng)治療作用。例如四君子湯（參、術(shù)、苓、草）為健脾補(bǔ)氣的方劑，但脾的運(yùn)化功能差者容易產(chǎn)生胸悶胃滿的副作用，宋代名醫(yī)錢乙，在這個(gè)藥方中，加人了一味陳皮，以理氣和中，糾正了它的副作用，名“五味異功散”，而成為臨床上常用的著名方劑有人用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對茵陳蒿湯作了研究，發(fā)現(xiàn)把茵陳、梔子、大黃三藥分開單味投藥時(shí)完全沒有利膽作用。把茵陳和梔子合用時(shí)，則有利膽作用，但是只有膽汁水樣部分的排泄增加。只有把茵陳、梔子、大黃（茵陳蒿湯）三藥合起來使用時(shí)，才見到膽汁排泄大量增加，并且是量與質(zhì)的排泄同時(shí)增多。也有人把四逆湯，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)附子可以使蛙心收縮力增強(qiáng)，干姜、炙草無明顯作用，附子加炙草比單用附子更能增強(qiáng)心收縮力，附子加干姜，只有短暫的心收縮力增強(qiáng)；三藥合用，先產(chǎn)生心收縮力短暫降低，后即逐漸增大，比單用附子效果更好。日本著名漢方醫(yī)學(xué)家矢數(shù)道明先生在把茵陳蒿湯做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后說：“這也說明中醫(yī)的復(fù)合方劑是多么合理和驗(yàn)證了組織配合成的處方能發(fā)揮新的綜合力。”可見藥物的配伍變化非常重要。 藥物的用量對療效也有很大關(guān)系。例如桂枝湯中，桂枝和白芍的用量相等，就有調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)表的作用；桂枝加芍藥湯中，白芍的用量比桂枝加重一倍，就成為治太陽病誤下，轉(zhuǎn)屬太陰，里氣不和，因而腹?jié)M時(shí)疼的方子；小建中湯中，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用飴糖，就為溫建中焦、止腹中疼的方劑了。厚樸三物湯、小承氣湯、厚樸大黃湯，三個(gè)藥方都是厚樸、枳實(shí)、大黃三味藥組成，因二藥的用量，各方不同，就方名不同，治證不同。厚樸三物湯：厚樸八、枳實(shí)五、大黃四，功能行氣瀉滿，主治腹部“痛而閉”。小承氣湯；大黃四、厚樸二、枳實(shí)三，功能瀉熱除結(jié)，主治“潮熱大便難”。厚樸大黃湯：厚樸一、大黃六、枳實(shí)四，功能調(diào)氣泄飲，除胸滿，主治“支飲胸滿”。再如清瘟敗毒飲原方中指出：“生石膏大劑180~240g，中劑60~120g,小劑24~36g;小生地大劑18~30g，中劑9~15g，小劑6~12g;川黃連大劑12~18g，中劑6~12g,小劑3~5g.”并指出：“六脈沉細(xì)，而數(shù)者即用大劑，沉而數(shù)者，即用中劑，浮大而數(shù)者用小劑”。 另外，藥物的用量也與年齡的大小、體重的輕重、病邪的猖衰、身體的強(qiáng)弱、氣候的冷暖等，都有著密切的關(guān)系。例如：白虎加人參湯對造成糖尿病的動(dòng)物有降血塘作用，對正常動(dòng)物的血糖則無影響。人參對不禁食（不饑餓）的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，可增加脂肪的合成，促進(jìn)肝糖原分解，但對饑餓的動(dòng)物，則可促進(jìn)肝糖原合成，脂質(zhì)合成不增加。五苓散對沒有水腫的人或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物，均無利尿作用，但對水代謝障礙者，則五苓散可以利尿消水腫。近些年來從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中證實(shí)了氣候冷暖確與藥效作用有密切關(guān)系。例如：用附子浸出物給動(dòng)物使其出現(xiàn)心傳導(dǎo)障礙的毒性反應(yīng)為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在5-9月天氣溫暖時(shí)，可引起心傳導(dǎo)障礙；在11月一次年3月，天氣寒冷時(shí)期給藥，就不引起心的傳導(dǎo)障礙，在同一時(shí)期，用同一藥液做人工改變溫度實(shí)驗(yàn)。當(dāng)室溫處于9~12°C時(shí)，出現(xiàn)強(qiáng)心作用，在18~20°C時(shí)引起傳導(dǎo)障礙，這些實(shí)驗(yàn)都證明中醫(yī)強(qiáng)調(diào)因人、因時(shí)、因地的不同而用藥不同的方法是何等的正確。所以，臨床用藥如果不注意配伍變化和藥量大小的變化，即使是立法和選方的大原則基本上是對的，也往往效果不理想，甚或無效。 3.要熟悉藥物炮制與生用的不同 中藥的炮制約有兩千年的歷史，隨著歷史的發(fā)展，在方法上也不斷改進(jìn)，積累了豐富的炮制與使用經(jīng)驗(yàn)。中藥的炮制雖然已由專門技術(shù)人員進(jìn)行加工，但是臨床醫(yī)生也必須掌握炮制對藥效的影響，以便于處方時(shí)選擇應(yīng)用。例如：生姜發(fā)散風(fēng)寒，和中止嘔；干姜?jiǎng)t暖脾胃，回陽救逆；炮姜?jiǎng)t溫經(jīng)止血，祛肚臍小腹部寒邪；煨姜?jiǎng)t主要用于和中止嘔，比生姜而不散，比干姜而不燥。再如：當(dāng)歸用酒洗后適用于行血活血，炒炭后則適用于止血。還有石膏生用則清熱瀉火，熟用則斂瘡止癢。地黃生用甘寒涼血、養(yǎng)陰清熱，熟用則甘溫補(bǔ)腎、滋陰填精。苡米生用偏于利濕，炒用則偏于健脾。大黃生用瀉力最大，適于急下存陰；蒸熟則瀉力緩，適于年老、體衰須用大黃者；大黃炭則瀉力很小但卻能止大便下血。荊芥生用為散風(fēng)解表藥，炒灰則成為治產(chǎn)后血暈及子宮出血的有效藥物。牡蠣生用平肝潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)、消瘰疬，煅用則斂汗、止白帶。前人的藥物炮制歌訣中還有“芫花本利水，非醋不能通……地榆止血藥，連稍不住紅”的記載，以及去心、去皮、去核、去節(jié)等，均須了然于胸中，這些都是有科學(xué)道理的。 4.要考究中藥的煎服方法 前人在煎藥、服藥的方法方面，也積累了不少經(jīng)驗(yàn)，我們也要注意吸取這些寶貴經(jīng)驗(yàn)。例如《傷寒論》中桂枝湯的服法、大承氣湯的煎服法；再舉《溫病條辨》中銀翹散的煎服法；還有的藥方如“雞鳴散氣”則要求在清晨4點(diǎn)左右服用才有效果。 從以上例子中可以看出，煎藥方法、服藥方法，都對治療效果有很大的影響。所以不但要注意藥物的炮制、配伍，方藥的組織等，還必須注意藥物的煎服方法，才能取得良好的效果，概括起來說：解表藥宜急火，煎的時(shí)間不要太長（15~20分鐘），2~4小時(shí)，服藥1次，病好了則停服。補(bǔ)益藥宜慢火久煎(30~40分鐘），每日早晚各服1次，可比較長期地服用。攻下藥宜空腹服，治上焦病的藥宜飯后服，治下焦病的藥宜飯前服，治中焦病的藥宜在兩頓飯之間服。急救服藥，以快速為主不必拘泥時(shí)間。這是僅就一般而言，具體的煎服方法，還應(yīng)根據(jù)病證的具體情況而定?？傊?，臨床醫(yī)生必須仔細(xì)分析病情，根據(jù)自己處方中藥物組織的要求，詳細(xì)囑告病人家屬，怎樣煎藥，哪些先煎，哪些后下，飯前服還是飯后服，約幾小時(shí)服1次，共服幾次……決不可不根據(jù)病情及藥方組織要求如何，而都死板地照常規(guī)服藥，不管外感內(nèi)傷都是早晚各服1次，這樣常常發(fā)生藥方開的雖然符合病情，但由于煎、服方法不對，而致無效，醫(yī)生遇此情況，如不究其由，而另開一方，則將耽擱病程。 5.要注意方劑中藥物的隨證加減 最好是按照辨證、立法的要求，選好一張比較有效的處方，然后根據(jù)病人的具體情況，再把方中的藥味加以分析，如有不符合目前病情要求的就把它減去，如需要再加入一二味藥的，就選一二味符合辨證、立法要求，能在這個(gè)方劑中互相配合、相輔相成、增強(qiáng)治療效果，不會影響本方總的治療要求的藥物，加進(jìn)來以提高療效。前人的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為這種情況叫作有方有藥，意思是說你開的藥方，既符合辨證、立法的要求，又有前人有效方劑的借鑒或是按照方劑組織的原則。根據(jù)立法的要求，組織成了方劑，選用了比較恰當(dāng)?shù)乃幬?，藥與藥之間有著有機(jī)的聯(lián)系，這樣的藥方就會達(dá)到滿意的效果。例如辨證為少陽證，立法是和解少陽，選用方是小柴胡湯加減。在開方時(shí)要考慮到如病人口渴明顯的，就去掉半夏，加入天花粉以生津液；如胸中煩熱而不嘔的，就去掉半夏、人參，加瓜蔞以蕩郁熱；如腹中痛的，就減黃芩，加白芍以益中祛痛；如口不渴，外有微熱的去掉人參，加桂枝以解肌表。病情較重的，用量要稍大些；病情較輕的，用量可稍小些。夏季生姜可略少，冬季可略多等。但總的藥方組織沒有脫離和解少陽以退半表半里之邪的立法要求。理法方藥統(tǒng)一，則能取得良好效果：如明代醫(yī)李梃在論方劑變化時(shí)說：“外感內(nèi)傷，當(dāng)各依門類，加、減，穿、合、摘、變而通之……千方萬方，凡藥皆然，和此則藥方有骨，正如東垣所謂善用方者，不執(zhí)方，而未嘗不本于方也?！鼻宕祆`胎也說過：“欲用古方，必先審病者所患之癥悉與古方前所列之癥皆合，更檢方中所用之藥，無不與所現(xiàn)之癥相合，然后施用。否則必須加減。無可加減則另選一方，斷不可道聽途說，聞某方可以治某病，不論其因之異同，癥之出人，而冒昧施治，雖所用悉本于古方，而害益大矣。” 6.要結(jié)合中醫(yī)理論吸收與運(yùn)用現(xiàn)代科研成果 事物在發(fā)展，歷史在前進(jìn)，用現(xiàn)代科學(xué)方法對中藥進(jìn)行研究的豐碩成果，越來越多。我們要及時(shí)將這些成果運(yùn)用于臨床，促進(jìn)中醫(yī)現(xiàn)代化，提高醫(yī)療水平。例如：銀花、連翹、魚腥草、蒲公英、地丁、黃連、梔子、黃柏等，均有明顯的抗菌作用；黃芪有強(qiáng)壯保肝等作用；鹿茸含有雄性激素，為全身強(qiáng)壯藥；白芍、馬齒莧對痢疾桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用；北五加皮有類似毒毛旋花子素K的作用；人參、五味子具有“適應(yīng)原”（Adaptgen)樣作用（注：“適應(yīng)原”樣作用系增強(qiáng)機(jī)體非特異性的防御能力。這種作用是向著對機(jī)體有利的方向進(jìn)行的）等。我們在組織藥方時(shí)，可根據(jù)病情，結(jié)合這些科研成果而選擇用藥，同時(shí)還要注意，應(yīng)盡量結(jié)合中醫(yī)辨證論治的理論去選擇應(yīng)用，不可生搬硬套。例如人參可使血壓高者降低，血壓低者升高，但是這必須是對有病的機(jī)體才有此效果。所以要經(jīng)過辨證論治去選擇應(yīng)用，決不能單純認(rèn)為某藥有“適應(yīng)原”樣作用，就長期大量應(yīng)用，這將會走向反面，所以中藥的使用不能脫離開辨證論治，再如中醫(yī)的虛寒痢，單用黃連、白芍、馬齒莧等去抑制痢疾桿菌，往往效果不理想，如同時(shí)結(jié)合中醫(yī)對“虛寒”證的治療原則，加用干姜、吳萸、附子、白術(shù)、黨參等溫補(bǔ)脾腎的藥則容易取得效果，所以我們既要積極運(yùn)用現(xiàn)代科研成果，又要注意掌握中醫(yī)辨證論治的方法，才能提高療效，促進(jìn)祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展提高，有利于中醫(yī)現(xiàn)代化的早日實(shí)現(xiàn)。 名醫(yī)簡介： 焦樹德（1922-2008),男，著名中醫(yī)學(xué)家，中日友好醫(yī)院中醫(yī)主任醫(yī)師。1990年被國家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部、勞動(dòng)人事部確定為配備繼承人的全國500名老中醫(yī)之一，享受國務(wù)院特殊津貼專家。1992年被北京市科學(xué)技術(shù)委員會評為“科技之星”，1994年被收錄于英國《劍撟國際名人辭典》焦老在中醫(yī)藥治療風(fēng)濕性疾病上有較深的研究，特別是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。著有《焦樹德用藥經(jīng)驗(yàn)十講》等。 相關(guān)文章： |
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