前言

肩袖是人體十分重要的一個結(jié)構(gòu)，在上肢和軀干的連接中起到十分重要的作用，并且它的存在滿足了人們對肩關(guān)節(jié)靈活性和穩(wěn)定性的需求。但是，肩袖的位置和結(jié)構(gòu)決定了它也是十分容易受傷的結(jié)構(gòu)。那么，肩袖的損傷應(yīng)該怎樣康復(fù)呢？

肩袖的組成與功能

肩袖是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱的集合，由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成。肱骨頭的上方為岡上肌腱、前方為肩胛下肌腱、后方為岡下肌腱和小圓肌腱。這些肌腱的運動共同導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和上舉活動。除此之外，更重要的是，它們將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛骨的盂唇上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。

岡上肌：位于肩胛骨岡上窩內(nèi)，近固定時可以起到使上臂伸展的功能。但是，岡上肌只是在肩關(guān)節(jié)外展的初始階段起作用，即上臂由下垂位至外展20°以內(nèi)，主要是由岡上肌起作用。所以，岡上肌的作用十分重要，它是肩關(guān)節(jié)外展的啟動肌肉。

岡下肌和小圓肌：位于肩胛骨岡下窩內(nèi)，這兩塊肌肉功能相似，在近固定時，都可以使上臂伸展，內(nèi)收和外旋。

肩胛下肌：位于肩胛骨肩胛下窩內(nèi)。近固定時，可以使上臂內(nèi)收和內(nèi)旋。

肩袖損傷的機(jī)制

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣，其內(nèi)面與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。岡上肌附著于肱骨大結(jié)節(jié)最上部，經(jīng)常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結(jié)構(gòu)和承受的機(jī)械應(yīng)力來看，該部位為肩袖的薄弱點，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟的內(nèi)收活動時，易發(fā)生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。

肩袖損傷的原因

肩袖損傷一般分為兩種：根據(jù)其損傷程度可分為部分撕裂和完全撕裂。

在年輕運動員中急性肩袖撕裂比較少見，但是在已有退行性腱病，年齡較大的運動員中，一次摔倒（如滑雪）就可能導(dǎo)致肩袖撕裂。肩袖撕裂通常是由多因素的退行性變的終極結(jié)果，這時隨著年齡增高而肌腱血液循環(huán)降低以及持續(xù)遭到撞擊造成的。一次摔倒可能導(dǎo)致薄弱肌腱的完全斷裂。投擲項目運動員因肌腱組織的反復(fù)離心負(fù)荷也可能導(dǎo)致部分的撕裂。

岡上肌肌腱的損傷是經(jīng)常性上臂過頂或過肩動作的運動員或工作人員肩峰下疼痛的常見問題。上文已提及，岡上肌腱為肩袖的薄弱點。由于岡上肌的血液供應(yīng)是相對較差的，加上其解剖位置的原因。反復(fù)創(chuàng)傷會引起一系列的病變。從肩袖的退行性變，到肩袖的微細(xì)撕裂，再到完全撕裂。

肩袖損傷的并發(fā)癥

肌腱的病變常常是在岡上肌腱前部二頭肌腱穿入其凹陷處開始。肌腱退行性變和撕裂逐漸向近端擴(kuò)散，此后會波及岡下肌腱。在肩袖大量撕裂時，二頭肌腱也會受到影響，或者發(fā)生斷裂或者從凹陷處脫出，也可能合并肩胛下肌腱上部的撕裂。損傷的大小常常直接與臨床癥狀和功能缺失成比例。肌腱這種創(chuàng)傷性經(jīng)常合并肩袖的撕裂，并且通常發(fā)生在靠近肩關(guān)節(jié)的肌腱的下部表面。

肩袖損傷的體征和臨床癥狀

肩袖撕裂患者的年齡一般大于40歲，并且有反復(fù)負(fù)荷引起盂肱關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的病史。患者可能有若干次的急性肩痛發(fā)作和肩關(guān)節(jié)的發(fā)炎，甚至接受過局部皮質(zhì)類固醇的注射。物理檢查所見常常與肩峰下疼痛綜合征或者撞擊綜合征的患者一樣。肩袖肌肉無力的程度取決于撕裂的大小。超聲檢查可能有用。應(yīng)該對患者進(jìn)行動作的檢查，來確定是不全撕裂還是完全的撕裂。放射學(xué)檢查是必要的，如果存在明顯的撕裂，可以在CT關(guān)節(jié)掃描上看到通過肩袖向肩峰下的滲漏現(xiàn)象，同時MRI對于肩袖的不完全撕裂和完全斷裂很敏感。但是，相較其他檢查手段來說，MRI價格稍貴。

肩袖損傷的治療

肩袖斷裂的治療問題還存在爭議。無論是否是運動員，目前在國際上，肩袖撕裂一般采取保守治療，輔以改善肩袖和穩(wěn)定肩胛骨肌肉功能的訓(xùn)練計劃。非甾體抗炎藥可以用來止疼和增強(qiáng)對康復(fù)活動的耐受力。肩峰下注射考地松的方法尚有爭議，但是在第一階段是有效果的。反復(fù)注射會增加退行性肩袖發(fā)生撕裂或者完全斷裂的危險。對于運動療法長期沒有效果的患者要考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療通常包括肩峰切除術(shù)和盡可能修復(fù)肩袖。

康復(fù)訓(xùn)練

肩袖及肩關(guān)節(jié)伸展運動：

1、鐘擺運動：身體前傾，把一只手放在桌子上支持身體，讓另一只手自由的垂直向下。然后向鐘擺一樣輕輕地擺動手臂向前向后和環(huán)轉(zhuǎn)。左右手重復(fù)練習(xí)。注意不要把手繞倒背部，注意膝關(guān)節(jié)的位置。一組10次，每天兩組。一周5-6天練習(xí)。

2、交叉手臂伸展：放松肩膀，輕輕地把一只胳膊放在胸前，盡量抓住上臂。保持拉伸30秒，然后放松30秒，以感受到背部拉伸為準(zhǔn)。另一只手重復(fù)該動作。注意不要拉手臂以及施加壓力在手肘處。一側(cè)4次，一周5-6天練習(xí)。

3、被動內(nèi)旋：用一只手在背后握住一根棍子，另一只手輕輕的抓住木棍的另一端。將水平桿拉到一邊，使肩膀被動伸展，注意在無痛范圍內(nèi)拉伸。以感受到肩前部拉伸感為準(zhǔn)。保持30秒，然后放松30秒。另一個方向重復(fù)該動作。注意拉動棍子時不要彎腰或者扭腰到一邊。每個方向4次，一周5-6天練習(xí)。

4、 被動外旋：用手抓住木棍，在身前用另一只手抓住木棍的另一端。保持伸展的肘關(guān)節(jié)在身體一側(cè)，在無痛范圍內(nèi)向水平方向推木棍。保持30秒，然后放松30秒。另一個方向重復(fù)該動作。注意保持髖關(guān)節(jié)向前，不要產(chǎn)生扭動。一側(cè)4次，一周5-6天練習(xí)。

5、 睡姿牽拉：身體在瑜伽墊上側(cè)躺，姿勢如圖所示。用上面的手把另一只手臂往下推。直到感受到肩膀后面的牽拉感。保持30秒，然后放松30秒。另一個方向重復(fù)該動作。注意不要彎曲手腕或者將壓力施加在手腕上。一組4次，一天3組，每天練習(xí)。

力量練習(xí)：

1、屈肘啞鈴練習(xí)：站立位，雙腳與肩同寬。雙手持啞鈴，一手緩慢的將啞鈴屈肘舉起，然后緩慢放下，另一手重復(fù)該動作。注意不要快速的活動以及搖擺手臂。一組8次，一天3組，每周3天。

2、伸肘啞鈴練習(xí)：一手持啞鈴，如圖所示姿勢。緩慢伸直手肘，在頂端堅持兩秒后放下，然后緩慢的放下啞鈴至初始位置。一組8次，一天3組，每周3天。

3、跪姿后平舉練習(xí)：把膝蓋放在椅子上，身體向前傾斜，一手放在椅子上維持平衡，另一只手持啞鈴，掌心朝向身體，緩慢向后抬起手臂至手與肩膀高度一致，平行于地板。然后緩慢將手臂恢復(fù)初始位置。一組20次，每天3組，一周3-5天。

4、夾肩胛骨練習(xí)：俯臥位，緩慢將雙肩向背部盡可能后縮，在頂點保持10秒，然后緩慢放下。注意再次過程中不要抬脖子。重復(fù)10次，一周3天。

5、肩胛骨后縮練習(xí)：俯臥位于床上，將傷側(cè)手臂放于床邊，手持啞鈴保持肘關(guān)節(jié)伸直，然后緩慢向上向反方向擠壓肩關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，之后在緩慢放下。注意不要轉(zhuǎn)動肩關(guān)節(jié)。一組10次，一天2組，一周3天。

6、俯臥后平舉練習(xí)：俯臥位于床上，將傷側(cè)手臂放于床邊，手持啞鈴保持肘關(guān)節(jié)伸直，手臂緩慢向上舉起與肩同高，與地面平行。然偶緩慢放下，注意放下啞鈴的過程中一定要控制速度，緩慢放下。一組8次，一天3組，一周3天。

7、手臂內(nèi)旋旋練習(xí)：仰臥位， 屈曲肘關(guān)節(jié)90°，肩關(guān)節(jié)打開90°，上下一次旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，盡量讓每次下降都貼在床上 。一組10次，一天2組，一周3天。

8、外旋啞鈴練習(xí)：側(cè)臥位，下方的手臂枕于頭下，傷側(cè)持啞鈴，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，緩慢外旋，然后緩慢放下。注意在外旋過程中不要旋轉(zhuǎn)軀干。一組10次，一天2組，一周3天。

9、內(nèi)旋啞鈴練習(xí)：側(cè)臥位，傷側(cè)手臂在下，持啞鈴，屈曲肘關(guān)節(jié)90°，緩慢內(nèi)旋，然后緩慢放下。注意在內(nèi)旋過程中不要旋轉(zhuǎn)軀干。一組10次，一天2組，一周3天。

神經(jīng)肌肉控制練習(xí)：

肩關(guān)節(jié)PNF技術(shù)：

屈曲-外展-外旋（類似拔劍動作）

伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋（類似于插劍動作）

屈曲-內(nèi)收-外旋（類似于下插安全帶動作）

伸展-外展-內(nèi)旋（類似于上拉安全帶動作）

其他治療方法

肩袖損傷在急性期后還可以進(jìn)行其他的治療。比如理療：超聲波，短波，紅外線，電磁波等。中醫(yī)療法也是有效的，可以進(jìn)行中醫(yī)推拿，針灸等方法。

小結(jié)

根據(jù)大量的統(tǒng)計結(jié)果表明，肩袖損傷的預(yù)后是十分良好的。肩袖撕裂不一定是運動生涯終結(jié)的信號。多數(shù)患者的肩袖損傷問題僅僅是輕微的部分撕裂。這些患者的保守治療或者手術(shù)治療的效果通常都很好。完全的肩袖斷裂是退行性疾病的后果，一般發(fā)生在老年人中，很少在體育運動中發(fā)生。肩袖修復(fù)后的功能通常是滿意的，可以修復(fù)的結(jié)果，主要取決于損傷的程度，受傷肌腱的多少，肌腱和肌肉退行性改變的程度以及傷后的功能鍛煉情況。

參考文獻(xiàn)：

1、羅阿爾·貝爾, 斯韋內(nèi)·邁赫倫, 貝爾,等. 運動損傷臨床指南[J]. 2007.

2、Rotator Cuff and Shoulder Conditioning Program，American Academy of Orthopaedic Surgeons