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《2009年心電圖標準化及解析指南》解讀 作者：劉仁光 | 來源：遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 AHA/ACCF/HRS（美國心臟協會/美國心臟病學會基金會/心律學會）這次聯合頒布的心電圖標準化與解析系列指南，是自1978年以來，首次對心電圖的規(guī)范和準則進行系統而全面的更新。在此期間，心電圖技術、解剖學認識、病理學、電生理學、心電圖的遺傳信息基礎以及異常心電圖與臨床疾病的聯系等方面都取得了許多進展。特別是計算機系統的廣泛應用，并能提供同步分析的心電圖報告。不同的自動系統有不同的技術特點，可影響振幅、間期的測量和診斷。鑒于上述原因，AHA提議對心電圖標準化與分析指南進行更新，得到美國心臟病學會（ACC）、心律學會（HRS）和國際心電計算機學會（ISCE）的聯合支持，并提出改進建議。 2007年3月13日首先發(fā)表的兩部分包括“心電圖技術”和“心電圖診斷名稱”，隨后經過兩年的準備，2009年3月17日，在“Circulation”和“Journal of the American college of Cardiology”雜志上發(fā)表了后續(xù)的四個部分，包括“室內傳導障礙”、“ST段，T波，U波和QT間期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血/梗死”，今后還將陸續(xù)有新的內容發(fā)表。本文對最近發(fā)表的第6部分—急性心肌缺血/梗死內容解讀如下。 心電圖是診斷心肌缺血和梗死最重要的首選檢查。尤其在急診科，正確分析患者的心電圖是盡早進行治療干預和/或一系列診斷檢查的基礎。急性心肌缺血和梗死相關的心電圖改變包括：T波高尖（即超急性T波改變）；ST段抬高和/或壓低；QRS波群改變；及T波倒置。 ST段偏移系“損傷電流”引起。在心室肌細胞動作電位靜息期和平臺期（分別對應于心電圖TQ段和ST段），缺血區(qū)與非缺血區(qū)之間存在電壓梯度，形成損傷電流。目前指南建議，兩個或者兩個以上相鄰導聯ST段偏移達到或超過正常值上限，可診斷為急性缺血/急性梗死。心電圖表現為ST段抬高的急性心肌梗死稱“ST段抬高型心肌梗死”，應積極開始再灌注治療。急性心肌梗死時，ST段抬高是與非ST段抬高相對而言，非ST段抬高型心肌梗死包含除ST段抬高以外的所有其他情況（ST段抬高程度未達標準或少于兩個導聯，ST段壓低，T波倒置，或者沒有明顯異常改變）。 QRS形態(tài)改變反映了嚴重缺血/梗死區(qū)心肌的電活動異常。心電圖變化的范圍和程度取決于缺血/梗死區(qū)的大小和位置，以及缺血/梗死區(qū)與心電圖記錄導聯之間的空間位置關系。心肌缺血/梗死區(qū)的大小和位置取決于受累冠脈，冠脈閉塞部位及有無側支循環(huán)。 體表12導聯心電圖能較準確地判斷缺血/梗死的“罪犯”冠脈。近年磁共振成像對缺血或梗死引起的心電圖改變與受累心肌的范圍和定位之間的關系研究已引起關注。一些研究應用磁共振成像技術顯示梗死區(qū)域范圍，并與心肌缺血/梗死區(qū)心電圖改變進行對照研究，并力圖從解剖學角度對心肌缺血/梗死區(qū)進行命名，尤其體現在目前關于左室“后壁”名稱的研究中。 指南對目前應用的心肌缺血/梗死心電圖診斷標準進行重新審定。主要是討論急性冠脈綜合征早期ST段改變，并對缺血/再灌注后T波改變與慢性期QRS波形態(tài)改變加以闡述。主要涉及內容包括：①ST段抬高和壓低的臨床意義；②解剖學相鄰導聯的概念；③ST段偏移的標準；④應用ST段空間向量確定心肌梗死區(qū)及梗死相關冠脈；⑤缺血后T波改變的臨床意義；⑥室內傳導阻滯時心肌缺血/梗死的診斷；⑦量化QRS評估陳舊性心肌梗死范圍。 一、ST段抬高和壓低的臨床意義 通常在心肌缺血/梗死區(qū)外膜面導聯出現ST段抬高，與其相背離的導聯（180°）出現ST段壓低，反之亦然。如果某一導聯沒有與之相背離的導聯，就僅表現為該導聯ST段抬高或壓低，而沒有對應性ST段改變。此外，在缺血或梗死基礎上如同時伴有左室肥厚引起的ST段、T波改變或室內傳導障礙引起的繼發(fā)性ST段、T波改變或心包炎等情況，可能影響ST段抬高或壓低的表現。因而，缺血或梗死引起的損傷性ST段抬高、壓低（或者兩者均有）的程度，取決于記錄導聯的空間方向（正極和復極方向），缺血區(qū)的位置，反映在體表心電圖上的電壓差，以及并存的多種心電圖異常改變。例如，ST段壓低出現在指向左上的aVL導聯，其意義等同于ST段抬高出現在指向右下的Ⅲ導聯；反之，Ⅲ導聯ST段壓低，相當于aVL導聯ST段抬高。同理，ST段壓低出現在V1，V2導聯，其意義等同于ST段抬高出現在V8、V9導聯。 但需要注意的是，ST段抬高與其背離導聯的ST段壓低的幅度不一定等同，這是因為記錄導聯與心肌缺血/梗死區(qū)的距離不同。 還須強調，除急性心肌缺血以外，其他因素也可引起ST段抬高或降低。引起ST段壓低的因素包括心室肥大、作用于心臟的藥物和低血鉀等。引起ST段抬高的因素包括心包炎、高血鉀、Osborne波、急性心肌炎、某些心臟腫瘤和早期復極變異等，診斷中應注意鑒別。 冠脈閉塞引起的急性心肌缺血在其外膜面導聯出現ST段抬高，而背離導聯出現ST段壓低。從解剖學上講，根據導聯的正極方向稱“前壁，下壁或側壁導聯”是有一定道理的，然而可能使醫(yī)生將其片面理解為單純上述缺血/梗死部為對應導聯ST段抬高，而忽略其對面室壁缺血/梗死可在上述導聯表現為ST段壓低。例如，前壁缺血在V1、V2導聯表現為ST段抬高，而側壁或后壁部位心肌缺血/梗死通常在V1、V2導聯表現為ST段壓低。 建議：在缺血導聯描述中使用各導聯的名稱，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1～V6導聯，而盡量避免稱“前壁、下壁和側壁”導聯。但涉及到缺血/梗死區(qū)定位時，根據出現ST段改變的導聯，仍可以稱“前壁導聯”或“下壁導聯”等。 二、解剖學相鄰導聯的概念 目前診斷急性心肌缺血或梗死的心電圖標準包括：兩個或兩個以上相鄰導聯出現ST段抬高；V1、V2、V3導聯J點處ST段抬高大于0.2mV，其余導聯ST段抬高大于0.1mV。經典的胸導聯排列方法按解剖學順序，從右前向左側方向過度，呈現從V1至V6導聯的順序；由于歷史發(fā)展的原因，肢體導聯卻呈現Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVR、aVL、aVF的順序，其并非按解剖學順序排列，如果按從左上基底到右下方向過度的解剖學順序，肢體導聯應排列為aVL、Ⅰ、－aVR，Ⅱ、aVF、Ⅲ，其中－aVR導聯指向30°（即aVR導聯軸的負向），位于Ⅰ導聯（0°）和II導聯（60°）的中間，這種方法稱Cabrera排列方式，其在瑞典已應用了25年。2000年，歐洲心臟病協會和美國心臟病學院（ESC/ACC）指南推薦其作為12導聯心電圖的通用方式。 建議：心電圖機應配備交換系統，以呈現解剖學相鄰肢體導聯心電圖及其相應名稱。 三、ST段偏移的標準 最近的研究顯示ST段偏移范圍與性別、年齡、心電圖導聯有關。健康人群，V2、V3導聯ST段抬高幅度最明顯，而且男性大于女性。 建議 1．年齡≥40周歲男性，J點處ST段抬高正常值在V2、V3導聯小于0.2mV（2mm），其余導聯小于0.1mV（1mm）。 2．年齡<40歲男性，J點處ST段抬高正常值在V2、V3導聯小于0.25mV（2.5mm）。 3．女性J點處ST段抬高正常值在V2、V3導聯小于0.15mV（1.5mm），其他導聯小于0.1mV（1mm）。 4．V3R和V4R導聯J點處ST段抬高正常值小于0.05mV（0.5mm），年齡<30歲男性小于0.1mV（1mm）。 5．男性和女性，V7～V9導聯ST段抬高正常值小于0.05mV（0.5mm）。 6．所有年齡段男性及女性，V2、V3導聯J點處ST段壓低正常值小于－0.05mV，其余導聯小于－0.1mV。 四、ST段抬高和壓低與心肌缺血區(qū)及梗死相關冠脈的相關性 目前急性心肌缺血/梗死的心電圖診斷標準包括：兩個或兩個以上相鄰導聯J點處ST段抬高大于等于上述標準。通過心電圖ST段抬高/壓低的導聯，可以對心肌缺血/梗死區(qū)進行定位，ST空間向量判斷越準確，心肌缺血/梗死區(qū)定位越準確。 前降支閉塞引起前壁缺血/梗死，ST空間向量指向左側方向，表現為V1～V6導聯部分或全部出現ST段抬高。分析ST段抬高的胸前導聯，并結合其他導聯ST段抬高或壓低的情況，有助于判斷前降支近段或遠段閉塞。 第一間隔支和第一對角支發(fā)出前的前降支近端閉塞可引起前壁、側壁和前間壁梗死，同時可累及左室基底部，心電圖V1～V4、Ⅰ、aVL導聯，有時包括aVR導聯，出現ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF或V5導聯出現對應性ST段壓低。通常aVL比aVR導聯ST段抬高明顯，Ⅲ比Ⅱ導聯ST段壓低更明顯。 第一對角支起始和第一間隔支起始之間的前降支閉塞時，室間隔基底部一般不受影響，V1導聯ST段不抬高，其ST向量將指向aVL導聯，aVL導聯ST段抬高，而III導聯ST段壓低。第一對角支和第一間隔支發(fā)出后的前降支遠段閉塞時，左室基底部一般不受影響，ST向量更偏向下，不出現V1、aVR或aVL導聯ST段抬高及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低，由于ST向量指向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯可能出現ST段抬高。另外，前降支遠段閉塞引起V3～V6導聯ST段抬高更顯著，而與近段閉塞表現為V2導聯ST段抬高最明顯不同。 建議 1．鼓勵心電圖制造廠商研制能顯示額面及橫面ST空間向量的軟件。 2．如有可能，心電圖機可以自動分析并提示梗死相關動脈、冠脈閉塞部位及心肌梗死區(qū)。 3．I、aVL導聯ST段抬高，伴V1～V4，有時V6導聯也出現ST段抬高，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST壓低時，心電圖自動分析應提示廣泛前壁或前壁基底部缺血/梗死，梗死相關動脈閉塞部位為前降支近段。 4、V3～V6導聯ST段抬高，但不伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低，心電圖自動分析應提示前壁缺血/梗死，梗死相關動脈閉塞部位為前降支遠端。 下壁梗死心電圖表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，多由右冠脈或回旋支閉塞引起，具體取決于哪支為優(yōu)勢冠脈形成后降支，并為下壁供血。與回旋支閉塞相比，右冠脈閉塞的ST空間向量通常是指向右，引起Ⅲ導聯ST段抬高大于Ⅱ導聯，Ⅰ、aVL導聯出現ST段壓低。右冠脈近段閉塞引起右室缺血/梗死，ST空間向量指向右前，引起右胸V3R、V4R導聯ST段抬高，也常表現有V1導聯ST段抬高。V4R是最常用的右胸導聯，對判斷下壁梗死是否合并右室梗死，鑒別右冠脈與回旋支閉塞及確定右冠脈近端或遠端閉塞均具有重要意義。需要注意的是，與下壁梗死時Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高持續(xù)時間相比較，右室梗死時右胸導聯ST段抬高持續(xù)時間相對較短。因此，胸痛出現后應盡早記錄V3R和V4R導聯心電圖。AHA和ACC聯合加拿大心血管協會共同建議，對所有下壁心肌缺血/梗死患者，都應記錄V3R和V4R導聯心電圖。 建議 1．當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高大于0.1mV，心電圖機應能自動建議記錄右胸V3R、V4R導聯心電圖。 2．心電圖機應能顯示V3R、V4R導聯標記。 3．應具有描述和分析V3R、V4R導聯異常的功能。 下壁梗死伴V1、V2和V3導聯ST段壓低可由右冠脈或回旋支閉塞引起。Perloff和Horan等在離體心臟解剖和病理學研究的基礎上提出，上述心電圖表現提示后壁或后側壁心肌缺血，這一標準一直應用于臨床。然而近年來，在體成像技術，包括心臟超聲和磁共振成像等顯示心臟在胸腔中呈傾斜位，有研究顯示傳統的“后壁”實際對應于左室側壁，并提出不再應用“后壁”一詞。Bayes de Luna等應用心臟磁共振成像顯示陳舊性心肌梗死部位與心電圖導聯之間的對應關系，認為V1、V2導聯高而寬的異常R波應該是側壁梗死的心電圖表現，并建議“后壁缺血/梗死”應被側壁、近下壁側壁或下壁基底部梗死取代，梗死區(qū)對應于心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V5和V6導聯。國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電圖學會推薦使用上述名稱。 建議：與國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電圖學會的意見有所不同，本指南委員會建議目前仍保留“后壁梗死”這一術語，其心電圖表現為V1、V2導聯ST段壓低及隨后出現的寬大R波。本指南中先前發(fā)表的相關部分中已對此進行了說明。需要有包括不同年齡組患急性心肌缺血/梗死或陳舊性心肌梗死的大樣本臨床研究，提供更確切的數據。本指南委員會將定期回顧審核這方面的建議，并決定是否對這一術語作出更改。 下壁心肌缺血/梗死同時伴有V1、V2、V3導聯ST段壓低時，幾乎無法判斷右冠脈還是回旋支閉塞。但不伴上述改變更支持回旋支閉塞，此時額面ST段向量更偏向左，Ⅱ導聯ST段抬高較Ⅲ導聯明顯，伴或不伴Ⅰ和aVL導聯ST段抬高。右冠脈優(yōu)勢型近端閉塞導致左室后外側壁及右室壁受累，此時ST向量指向后，與V1導聯ST段抬高向量相抵消。 如上文所述，某導聯ST段壓低常在體表定位相反方向的導聯出現對應的ST段抬高。然而某些情況下，常規(guī)12導聯心電圖出現孤立的ST段抬高或壓低（兩者不同時出現）。例如：某些導聯沒有相反方向的對應導聯，當其出現ST段抬高時，表現為孤立的ST段抬高。某些特定解剖位置的導聯，例如左室壁中前部（V3～V6）導聯沒有相反方向的對應導聯，不出現對應性ST段壓低。又如ST段壓低局限于V2和V3導聯時，沒有對應導聯ST段的抬高，因為沒有與之呈相反方向的導聯。 ST段抬高出現在一個以上非區(qū)域性分布導聯是心包炎的特征性表現，這是由于心包炎累及大部分心外膜表面。ST段出現在一個以上不相關區(qū)域時，不伴Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V2～V6導聯ST段抬高，提示損傷電流的方向背離身體表面，指向心腔。同時也可暗示心臟存在一個以上缺血區(qū)。此時，正極位于右側的aVR和V1導聯可出現ST段抬高，反映了損傷電流的空間向量方向。普遍性ST段壓低通常是非透壁性缺血/梗死的心電圖表現，出現在以下兩種特殊情況：第一，跑步、騎自行車或其它形式的負荷運動誘發(fā)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，其通常提示一支或多支冠脈幾乎完全閉塞，心肌耗氧量增加超過冠脈提供的氧量，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。此時，不可能以ST段改變判斷一支還是多支冠脈閉塞。第二種情況，普遍導聯ST段壓低出現在不穩(wěn)定型心絞痛患者靜息狀態(tài)下，通常提示嚴重的多支冠脈狹窄或左主干狹窄。據報道，靜息狀態(tài)下出現心絞痛的患者中，8個或以上導聯ST段壓低，伴aVR和V1導聯ST段抬高，預測三支冠脈或左主干狹窄的準確率為75%。 建議：靜息心電圖8個或以上導聯ST段壓低大于0.1mV，伴aVR或（和）V1導聯ST段抬高，而其它方面表現不明顯時，提示多支冠脈或左主干狹窄。 五、缺血后T波改變 心肌缺血/梗死后，先前出現ST段抬高的導聯常出現T波倒置，并持續(xù)數天或永久存在。部分患者心肌缺血/梗死后，T波表現為深倒置，振幅大于0.5mV，常出現在V2、V3、V4導聯，有時可出現在V5導聯，同時伴QT間期延長，但每次胸痛后，心電圖并不進展為心肌梗死。其與顱內出血繼發(fā)的心電圖表現相似，類似于某種心肌病的心電圖表現。上述患者冠脈造影通常提示前降支近段嚴重狹窄伴側支循環(huán)形成。如果認識不到這種T波改變的意義，可能延誤治療，使前降支近端閉塞引起急性前壁心肌梗死的危險性顯著增高。 建議：V2～V4導聯T波深倒置伴QT間期顯著延長提示前降支近端嚴重狹窄或者近期發(fā)生的顱內出血。 六、室內傳導阻滯伴心肌缺血/梗死的診斷 急性心肌缺血/梗死ST段偏移的標準受分支阻滯和右束支阻滯影響較小，但左束支阻滯繼發(fā)性ST-T改變影響心肌缺血ST-T改變的判斷。GUSTO（應用鏈激酶或組織纖維蛋白溶酶原激活物溶栓）回顧性研究提出了完全性左束支阻滯合并心肌梗死的診斷標準：①以R波為主的導聯，ST段抬高≥0.1mV；②V1～V3導聯以S波為主，ST段壓低≥0.1mV（以上稱一致性ST段改變）；③以S波為主的導聯，ST段抬高≥0.5mV（稱非一致性ST段改變）。據報道，V1～V3導聯的一致性ST段改變（ST段壓低）具有較高的特異性，但敏感性較低。最近有研究表明，ST段非一致性改變的特異性和敏感性較低。 建議：左束支阻滯伴ST-T改變達到上述標準時，心電圖自動分析應能提示是否存在急性心肌缺血/梗死。 七、量化QRS評估陳舊性心肌梗死范圍 建議：可以選擇應用Selvester評分系統評估陳舊性心肌梗死的范圍。 |
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