來源：springer

回顧人類與腫瘤抗爭的歷史，在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，AJCC建立并完善了以解剖學(xué)為基本依據(jù)，宏觀評價腫瘤負荷的癌癥分期體系。歷時40年歷程，通過不斷細化和完善影像學(xué)及組織病理學(xué)方法對T、N、M的評價技術(shù)手段，形成了包括乳腺癌在內(nèi)的實體瘤TNM分期系統(tǒng)。隨著對乳腺癌生物學(xué)行為的深入研究，第8版AJCC乳腺癌分期系統(tǒng)首次提出采用解剖學(xué)分期和預(yù)后分期共同對患者預(yù)后進行綜合評價的全新理念。新版分期系統(tǒng)增加了以雌激素受體（estrogen receptor, ER）、孕激素受體（progesterone receptor, PR）、人類表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor, HER2）及組織學(xué)分級（histologic grade, G）4項生物標志物為基礎(chǔ)，并參考Oncotype DX^?多基因檢測等內(nèi)容共同形成的預(yù)后分期系統(tǒng)（Prognostic Stage Groups）。該項更新成為本次最大和最重要的亮點之一。

2013年，AJCC成立第8版分期循證醫(yī)學(xué)與統(tǒng)計核心組，首次建立AJCC證據(jù)等級概念。該證據(jù)等級共分4級，所代表的證據(jù)質(zhì)量由I-IV級遞減，其中證據(jù)等級I-III級的內(nèi)容最終將寫入新版分期系統(tǒng)。此次納入預(yù)后分期的4項生物標志物及多基因檢測方法均為I級證據(jù)支持，表明其預(yù)后預(yù)測價值已獲得充分驗證（表1）。

表1：乳腺癌組織病理信息及臨床意義

進入21世紀以來，乳腺癌利用免疫組化、熒光原位免疫雜交技術(shù)等進行生物標志物檢測的技術(shù)手段和評價標準已經(jīng)獲得廣泛共識。同時，各種多基因檢測方法在乳腺癌領(lǐng)域的應(yīng)用也逐漸走向臨床。新版分期系統(tǒng)共納入5種多基因檢測方法，包括Oncotype DX ^?、Mammaprint ^?、EndoPredict ^?、PAM 50 ^?（Prosigna）以及Breast Cancer Index。其中，Oncotype DX ^?因證據(jù)水平充分得到新版分期系統(tǒng)的I級證據(jù)等級推薦。隨著更多證據(jù)的積累，相信會有更多的多基因檢測方法加入預(yù)后分期表格。鑒于此，加快開展我國腫瘤多基因檢測的科學(xué)研究，并盡快完成進入臨床實踐應(yīng)成為重大國家課題受到關(guān)注。

癌癥分期的根本意義在于知曉腫瘤預(yù)后相關(guān)信息，為臨床制定治療決策提供科學(xué)依據(jù)。因此，癌癥精準醫(yī)療和個體化診治的關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)并掌握腫瘤的生物學(xué)本質(zhì)信息，并為臨床制定同病異治，異病同治決策提供醫(yī)學(xué)證據(jù)。乳腺癌是高度異質(zhì)性的癌癥之一，其異質(zhì)性的本質(zhì)在于分子水平存在的異質(zhì)性和多樣性，并導(dǎo)致臨床生物學(xué)，病理學(xué)特征和治療反應(yīng)性存在不同。因此，過去單純的解剖學(xué)分期已不足以全面評估患者預(yù)后以及做出正確的診療決策。本次更新增加腫瘤生物學(xué)信息，并結(jié)合基因檢測理念，成為癌癥分期歷史中的重大革命性事件。

為了探討乳腺癌預(yù)后分期的臨床價值，劉蔭華教授團隊拿出了自己研究分析。他們團隊對2008年1月1日至2014年12月31日北京大學(xué)第一醫(yī)院乳腺疾病中心收治的421例Luminal A型乳腺癌確診病例進行了回顧性分析。結(jié)果顯示，與解剖學(xué)分期相比較，41.8%（175例）的患者預(yù)后分期發(fā)生變化。其中，1例患者從解剖學(xué)分期IIB期變?yōu)轭A(yù)后分期IIIB期，其余患者均呈降期表現(xiàn)（表2）。接近半數(shù)患者的預(yù)后分期發(fā)生變化，充分體現(xiàn)了生物學(xué)標記物對于預(yù)后分期的重要地位，增加生物學(xué)信息使分期細化成為可能，也為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供更可靠更全面的參考依據(jù)，真正做精準治療。

表2：解剖學(xué)分期及預(yù)后分期（n=421）

以生物學(xué)特性為依據(jù)，全新建立的乳腺癌預(yù)后分期系統(tǒng)對傳統(tǒng)解剖學(xué)分期評價起到了非常重要的補充作用。從依靠解剖學(xué)分期評價腫瘤負荷并實施R0切除，到結(jié)合生物學(xué)信息為依據(jù)的預(yù)后分期系統(tǒng)制定臨床決策，乳腺癌臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)完成從群體治療進入到分類治療觀念體系的過渡。結(jié)合我國現(xiàn)實，正確理解AJCC第8版預(yù)后分期系統(tǒng)并開展相應(yīng)研究，對于我國順利并合理應(yīng)用預(yù)后分期意義重大。

參考文獻：

劉蔭華，周斌，辛靈等. 正確認識AJCC第8版乳腺癌預(yù)后分期的臨床價值. 國際外科學(xué)雜志 2017, 44:149-151.

專家簡介

劉蔭華教授

北京大學(xué)第一醫(yī)院乳腺疾病中心主任，博士研究生導(dǎo)師

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會常委

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會乳腺外科學(xué)組組長

中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會外科醫(yī)學(xué)裝備分會副會長

北京醫(yī)學(xué)會外科分會副主任委員

北京醫(yī)學(xué)會乳腺疾病分會副主任委員

《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中國實用外科雜志》等雜志編委