帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN)是帶狀皰疹（HZ）最常見(jiàn)的并發(fā)癥，為水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）激發(fā)免疫和/或炎癥反應(yīng)持續(xù)損傷周?chē)?和中樞神經(jīng)元所致慢性復(fù)雜性神經(jīng)病理性疼痛，通常指HZ皮疹出現(xiàn)后疼痛持續(xù)≥90d且疼痛強(qiáng)度的Likert評(píng)分≥30分。

以普通人群和HZ患者為基數(shù)統(tǒng)計(jì)PHN發(fā)病率分別為0.34‰~2.5‰和5%～30%，均隨年齡增長(zhǎng)而升高。

PHN高危因素包括HZ患者高齡、前驅(qū)癥狀重、急性期皮疹和疼痛重、免疫力低下等，其它危險(xiǎn)因素包括女性、三叉神經(jīng)受累、神經(jīng)或精神異常、吸煙、體重異常等。

VZV是一種嗜神經(jīng)的人類(lèi)皰疹病毒，兒童原發(fā)感染引起水痘，水痘痊愈后病毒潛伏于脊髓背根神經(jīng)節(jié)(DRG)顱腦感覺(jué)神經(jīng)節(jié)或腸道神經(jīng)元。當(dāng)人體抵抗力降低，潛伏病毒被激活、復(fù)制，并沿外周神經(jīng)移行至支配皮節(jié)，出現(xiàn)帶狀排列成簇水皰伴神經(jīng)痛，臨床表現(xiàn)為HZ。

PHN發(fā)病機(jī)制目前仍知之甚少，但HZ急性期潛伏病毒再激活、復(fù)制和移行過(guò)程中激發(fā)免疫和/或炎癥持續(xù)損傷外周或/和中樞神經(jīng)元是重要機(jī)制之一?；糎Z時(shí)累及外周感覺(jué)神經(jīng)元，發(fā)展成PHN時(shí)則累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛處理中心。

預(yù)防PHN的首要和最有效措施是防止VZV原發(fā)感染和/或再激活，兒童接種水痘疫苗預(yù)防水痘，老年人接種HZ疫苗預(yù)防HZ及PHN。另一重要措施是早期積極治療伴有危險(xiǎn)因素的HZ患者。

在一個(gè)大樣本臨床試驗(yàn)中（>38000人且>60歲），疫苗顯示出了它的有效性和安全性，它能夠減少61.1%帶狀皰疹和66.5%PHN的發(fā)生。但是，疫苗的應(yīng)用時(shí)間較短，沒(méi)有有效的數(shù)據(jù)顯示它在預(yù)防帶狀皰疹和PHN的長(zhǎng)期有效性。

在一個(gè)133人（>50歲）的開(kāi)放性試驗(yàn)中，在發(fā)疹的72h內(nèi)給予伐昔洛韋（1000mg 1天3次，7天 +加巴噴?。?00-3600mg/d，4~8周），帶狀皰疹性疼痛的發(fā)生率為9.8%，低于10%~20%的水平。說(shuō)明在皰疹剛開(kāi)始的72h內(nèi)給予加巴噴丁+抗病毒藥，能夠減少PHN的發(fā)生率。

在一個(gè)72人（>60歲）的對(duì)照試驗(yàn)中，在診斷帶狀皰疹后給予阿米替林（25mg/d）+抗病毒藥,帶狀皰疹治愈6個(gè)月后，PHN發(fā)生率下降一半以上。

依據(jù)2004 年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)(AAN)、2007年際疼痛研究會(huì)(IPA)和2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟(EFNS)推薦的PHN治療共識(shí)，一線藥物包括三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAs)、抗驚厥藥加巴噴丁和普瑞巴林、5%利多卡因墊等，二線藥物包括阿片類(lèi)和8%辣椒素墊。

依據(jù)2015年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組(NeuPSIG)推薦的神經(jīng)病理性疼痛治療共識(shí)，一線藥物包括TCAs，5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)度洛西汀和文拉法辛、抗驚厥藥普瑞巴林、加巴噴丁、加巴噴丁緩釋劑和加巴噴丁酯，二線藥物包括利多卡因墊、8%辣椒素墊和曲馬多，三線藥物包括強(qiáng)阿片類(lèi)和肉毒素。

1. 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAs)：常用阿米替林、去郁敏和去甲替林。阿米替林起始劑量25mg，睡前服，3～7d后增加25mg/d，最大劑量150mg/d。出現(xiàn)不良反應(yīng)如口干、便秘、鎮(zhèn)靜、心肌梗塞、心律不齊、體重增加等。

選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)度洛西汀和文拉法辛具有鎮(zhèn)痛作用明確、副作用少、耐受性好等特點(diǎn)，已用于治療HZ及PHN。度洛西汀起始劑量40～60mg/d，不良反應(yīng)有頭暈、惡心、頭痛等。

文拉法辛起始劑量75mg/d，最大劑量225mg/d，不良反應(yīng)有胃腸道不適、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、視覺(jué)異常、出汗、性功能障礙等。

2.抗驚厥藥：常用加巴噴丁。2002年FDA批準(zhǔn)Neurontin治療PHN。起始劑量300mg睡前服，每1～7d增加300mg，最大劑量3600mg/d，可有效減輕PHN疼痛。因藥物半衰期短，需3次/d給藥。藥物的非線性量-效關(guān)系使血藥濃度波動(dòng)、個(gè)體間療效差異明顯，通常10周才能調(diào)整至最適劑量。不良反應(yīng)常見(jiàn)嗜睡、頭暈和共濟(jì)失調(diào)等。

加巴噴丁腸道緩釋片(G-GR)是應(yīng)用AcuForm技術(shù)制備的加巴噴丁緩釋劑型，較好解決了血藥濃度波動(dòng)問(wèn)題，一般2周調(diào)整至最適劑量。起始劑量300mg/d，第2，3，7，11和15d增加300mg/d，最大劑量1800mg/d。G-GR 1次/d與加巴噴丁3次/d療效相當(dāng)，降低疼痛強(qiáng)度、提高生活質(zhì)量，耐受性?xún)?yōu)于加巴噴丁。

普瑞巴林是一種新型鈣離子通道激動(dòng)劑。起始劑量150mg/d，3～7d后增加至300mg/d，隨后每3～7d增加150mg/d，最大劑量600mg/d。不良反應(yīng)較多，如頭暈、困倦、共濟(jì)失調(diào)等。普瑞巴林緩解PHN疼痛優(yōu)于加巴噴丁，但用藥成本略高。

加巴噴丁或普瑞巴林用于治療PHN時(shí)需確定其最適劑量。臨床實(shí)際工作中， 多數(shù)患者單用加巴噴丁或普瑞巴林不足以緩解PHN癥狀，需合并其它藥物如阿片類(lèi)。

3.阿片類(lèi)：包括強(qiáng)阿片類(lèi)(嗎啡、羥考酮和美沙酮) 和弱阿片類(lèi)(曲馬多)。一般應(yīng)作為三線藥物，用藥時(shí)間不宜超過(guò)8周。

4.5%利多卡因貼：5%利多卡因貼直接冷卻、舒緩和保護(hù)受累皮膚而緩解疼痛。歐洲和美國(guó)已批準(zhǔn) Lidoderm作為一線藥物治療PHN輕度疼痛。每日外用不超過(guò)12h，總量不超過(guò)3片。

5%利多卡因墊鎮(zhèn)痛效果與普瑞巴林相當(dāng)，起效快(4h)，長(zhǎng)期外用有效，患者耐受性和依從性更好，特別適合老年患者。主要不良反應(yīng)為輕度到中度局部反應(yīng)。

5.0.075%辣椒素霜或8%辣椒素墊：辣椒素通過(guò)結(jié)合辣椒素I型受體活化神經(jīng)纖維后反過(guò)來(lái)降低其敏感性而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。外用0.075%辣椒素霜3～5次/d，2周左右效果顯著，4周左右效果最佳。

8%辣椒素墊鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.075%辣椒素霜，外搽局麻藥30～90min后外用8%辣椒素墊更能有效緩解PHN疼痛。但多數(shù)患者局部有燒灼、刺痛感或皮膚紅斑，應(yīng)用受限。

6.其它藥物：抗病毒藥、非甾體類(lèi)抗炎藥或糖皮質(zhì)激素治療PHN無(wú)效。中藥治療PHN的文獻(xiàn)報(bào)告較多，中醫(yī)認(rèn)為PIN的基本病機(jī)為氣血虧虛兼血瘀郁熱，治療以活血化瘀、補(bǔ)虛清熱為基本原則。并注重肝、心、脾的調(diào)治。

但多數(shù)研究所用PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、或研究例數(shù)少、或?qū)φ詹粐?yán)格，中藥治療PHN的療效尚需多中心、大樣本和嚴(yán)格對(duì)照的RCTs驗(yàn)證。

7.微創(chuàng)介入：微創(chuàng)療法是指在X線、CT、超聲、腔鏡等引導(dǎo)定位下，將治療藥物或器具置入病變組織，以最小創(chuàng)傷為代價(jià)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，包括神經(jīng)介入和神經(jīng)調(diào)控。

8.聯(lián)合治療：單一措施療效不佳時(shí)可考慮聯(lián)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛方法，聯(lián)合治療目的是增強(qiáng)療效和耐受性并降低不良反應(yīng)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試外用藥聯(lián)用(局部和鼻噴鎮(zhèn)痛劑)、系統(tǒng)藥物聯(lián)用(加巴噴丁和TCAs、加巴噴丁和阿片類(lèi))、外用藥聯(lián)用系統(tǒng)藥物(5%利多卡因墊和普瑞巴林)、系統(tǒng)藥物聯(lián)用非藥物治療(普瑞巴林和神經(jīng)阻滯、普瑞巴林和脈沖射頻等多種方式。

目前仍缺乏治愈PHN手段，現(xiàn)有治療措施多基于控制疼痛癥狀，即使最有效措施也僅能使PHN疼痛緩解≥50%。此外，大多數(shù)患者因長(zhǎng)期疼痛困擾伴有明顯心理障礙，超過(guò)50%頑固性PHN患者甚至有自殺傾向，早期心理干預(yù)有不可替代作用。

PHN診斷及治療尚需皮膚科、疼痛科、中醫(yī)科、心理科等多學(xué)科協(xié)作建立臨床路徑，制定更有效、安全和規(guī)范的診療方案，以提高診治效率。

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