作者：沿若

來(lái)源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)心血管

一名32歲的女性，她的病史記錄顯示血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心電圖顯示規(guī)律性心動(dòng)過(guò)速150bpm(如圖1)。

 圖1

最可能的診斷是什么?

心電圖(圖1)所示的QRS波群電軸極偏差(+ 160°)，這個(gè)情況通常在心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心律失常(束性)中出現(xiàn)。然而，狹窄的QRS波群(90 ms)提示這是傳導(dǎo)無(wú)異常的室上性心動(dòng)過(guò)速。

室上性心動(dòng)過(guò)速通常由潛在的心臟疾病引起，但在aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向QRS波和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)負(fù)向QRS波，提示肢導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，在這種情況下，預(yù)計(jì)在室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，在前胸導(dǎo)聯(lián)中有正常的R波。此例ECG顯示了從V1到V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅逐漸減小。電軸右偏伴胸導(dǎo)聯(lián)中R波進(jìn)展缺失，通常在鏡象心臟右位中觀察到。

在心動(dòng)過(guò)速時(shí)，從QRS波群的起始處可以看到，在較慢的非典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速中，或在后隔旁道的房室折返性心動(dòng)過(guò)速中，出現(xiàn)了負(fù)向P波(圖2，斷續(xù)箭頭處)。在兩種心律失常中，心室激活先于心房激活，而心房的激活是由下至上的(因此在次級(jí)導(dǎo)聯(lián)中P波是負(fù)向的)。

在缺乏心包積液的情況下，電交替(在心動(dòng)過(guò)速時(shí)，QRS波群振幅上的節(jié)拍變化為1-6)通常是心室肌中鈣通道流量變化的結(jié)果，并且在房室結(jié)折返性性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速中也可以觀察到。一旦心動(dòng)過(guò)速停止，電交替則消失。

圖2

分析：在心動(dòng)過(guò)速時(shí)(A)和竇性節(jié)律(C)與常規(guī)電極定位。*注意在竇性心律時(shí)的負(fù)向P波。在心動(dòng)過(guò)速(B)和竇性節(jié)律(D)中，調(diào)整電極定位(顛倒肢導(dǎo)，同時(shí)將其他胸部電極對(duì)稱(chēng)地放置在右側(cè)胸部肋間隙)后心電圖顯示正常。▼注意心動(dòng)過(guò)速中 QRS波振幅的變化。

綜上所述，該例心電圖表明患者是右位心臟伴非典型的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速或房室折返性心動(dòng)過(guò)速。心臟電生理檢查示(顯示右側(cè)的胃氣泡，右位心和內(nèi)臟反位)，診斷為右側(cè)后隔旁路的異常傳導(dǎo)并成功地消融(圖3)。

圖3

電生理檢查導(dǎo)管定位的熒光圖像。Abl表示消融；CS表示冠狀靜脈竇；RV表示右心室。