編者按　糖皮質激素在臨床上廣泛用于風濕病、呼吸性疾病、腎臟病和移植等疾病的治療，但由其引起的多種不良反應也日益為人們所關注。其中糖皮質激素誘導的骨質疏松癥(GIOP)可以導致椎體、肋骨、髖部等多個部位的骨折，可嚴重影響患者的生活質量，并增加社會負擔，是糖皮質激素治療的嚴重并發(fā)癥之一。有研究證明，應用小劑量糖皮質激素(相當于潑尼松7.5 mg/日)可導致骨密度降低。但目前多數學者認為，即使應用生理劑量的糖皮質激素也可引起骨量減少，不存在所謂的“糖皮質激素安全劑量”問題。數據顯示，糖皮質激素治療1年以上的骨質疏松發(fā)生率達30%～50%；糖皮質激素治療的患者骨折發(fā)生率比不接受糖皮質激素治療者高1.3～2.6倍。然而，接受糖皮質激素長期治療的患者中進行骨質疏松癥預防的不到1/6。所以，GIOP的防治勢在必行！

了解糖皮質激素誘發(fā)骨質疏松的機制

糖皮質激素可通過多種途徑導致骨形成減少、骨吸收增加，從而導致骨量流失。本文對致病機制不做詳細描述，基層醫(yī)師對此了解即可。見圖1。

掌握糖皮質激素引發(fā)骨量減少的特點

骨質疏松癥被稱為“無形的殺手”，嚴重威脅著人類健康，臨床將其分為原發(fā)性骨質疏松癥與繼發(fā)性骨質疏松癥(見表1)，而糖皮質激素是繼發(fā)性骨質疏松癥的首要原因。應用糖皮質激素的患者骨量減少及發(fā)生骨折的危險性均與糖皮質激素的用量、應用時間及其他因素具有相關性。糖皮質激素對骨密度的影響，見圖2。

股骨近端及腰椎更易發(fā)生骨折 骨小梁(包括股骨近端)和椎體皮質邊緣與長骨的皮質區(qū)相比更易受到糖皮質激素的影響，因此，腰椎及股骨近端更易發(fā)生骨質疏松及骨折。

糖皮質激素的劑量與骨折發(fā)生風險成正相關 ①在口服糖皮質激素的第3～6個月內，骨折危險性顯著增加。②糖皮質激素的日劑量和骨折危險性相關，當強的松劑量≤ 5 mg/日時，椎體和髖部骨折危險性約為20%；強的松劑量≥20 mg/日時，椎體和髖部骨折危險性升至60%。③隨著糖皮質激素劑量的增加，其他部位骨折發(fā)生率亦顯著增加。

核心提示 在糖皮質激素治療前后的3個月內的跌倒和非椎骨骨折的發(fā)生率快速增加，而在停止糖皮質激素治療后又迅速恢復到基線水平，這在預防和治療上非常重要。

關注高危人群，重視綜合評估

癥狀隱匿的高危人群 GIOP的癥狀隱匿且不典型，主要體征有身高變矮和脊柱變形，主要表現為腰酸背痛、乏力、肢體抽搐或活動困難；嚴重時出現骨痛及非暴力性骨折，骨折部位多見于脊柱、髖部、腕部、肋骨。

據統(tǒng)計，有30%的椎體骨折無癥狀，髖部骨折患者死亡率較高。因此，關注GIOP高危人群對于防治GIOP至關重要。

絕經后女性是GIOP的重點“攻擊”對象　絕經后女性由于已有與年齡和絕經相關的骨量丟失，使用糖皮質激素后，骨折的危險性更大。因此，對于該部分患者不能僅重視有無疼痛等主訴，而應密切追蹤觀察骨密度的變化。Kaji H等的研究更值得我們關注，即在相同骨密度的情況下，GIOP較絕經后原發(fā)性骨質疏松患者骨折危險性更高。

風濕病患者需格外警惕骨質疏松　部分風濕病患者由于自身免疫功能異常，機體產生多種炎性因子，導致在發(fā)病初期或未用糖皮質激素前即出現骨密度減低或骨質疏松。因此，在疾病治療初期即應防治骨質疏松。

對于已經存在骨質疏松的患者，在應用糖皮質激素時更應該加強防治措施，并密切關注患者骨量的變化。

另外，兒童和青少年骨再建率較高，糖皮質激素治療后更易發(fā)生骨量丟失。

骨質疏松的綜合評估 近年來的多項研究表明，GIOP患者發(fā)生骨折的風險與骨密度并不平行，患者常常在骨密度并不十分低下時即發(fā)生骨折，這種現象啟發(fā)人們進一步探討如何更準確地評價GIOP患者發(fā)生骨折的風險。2008年WHO推出的骨折風險預測簡易工具(FRAX)為臨床醫(yī)生提供了一個綜合評價使用糖皮質激素后未來10年患者發(fā)生骨折風險的方法，FRAX中不僅包括了目前常用的骨密度，還把性別、年齡、身高、體重、是否服用糖皮質激素、有無骨折史、有無類風濕關節(jié)炎病史、是否吸煙飲酒等囊括在內。該方法目前在歐美得到廣泛重視，可能成為未來評價骨折風險的重要工具。

在FRAX中明確的骨折常見危險因素：年齡(骨折風險隨年齡增加而增加)、性別、低骨密度、低BMI(≤19 kg/m2)、既往脆性骨折史(尤其是髖部、尺橈骨遠端及椎體骨折史)、父母髖部骨折史、接受糖皮質激素治療(任何劑量，口服3個月或更長時間)、吸煙、過量飲酒、類風濕關節(jié)炎合并其他引起繼發(fā)性骨質疏松的疾病。

掌握檢測骨密度的方法與時機

檢測方法：雙能X線吸收法是國際公認的骨密度檢測方法 目前，對檢測骨密度的重要性尚重視不足，對檢測骨密度的時機以及用何種儀器檢測均無統(tǒng)一認識。檢測骨密度的方法包括雙能X線吸收法、超聲儀檢測或定量計算機斷層照相術等，其中雙能X線吸收法是目前國際公認的骨密度檢測方法。

檢測時機：參考美國風濕病學會(ACR)骨質疏松指南 當患者擬應用糖皮質激素(相當于潑尼松≥5 mg/日)>3個月或擬長期使用糖皮質激素治療時均需檢測骨密度，并需每6～12個月復查1次，其目的在于確定有無骨質疏松，提供監(jiān)測使用糖皮質激素后骨密度改變的基線值。

美國風濕病學會 GIOP 委員會有如下建議：①長期(即＞6個月)接受糖皮質激素治療之初，即應測量腰椎或髖部的骨密度，在治療期間應每6個月重復測量骨密度，以檢測有無骨量丟失；②對于已同時接受骨量丟失預防性治療的患者，每年測量1次骨密度即可；③因糖皮質激素治療之初，骨小梁骨量丟失較骨皮質明顯，雙能 X 線骨密度儀測量腰椎骨密度可發(fā)現糖皮質激素治療引起的早期骨量丟失；④老年人的骨質增生可能使腰椎骨密度測量結果不一定可靠，因此，如果僅測量一個部位的骨密度，年齡＜60歲者，以腰椎為首選；年齡＞60歲者，股骨頸為首選測量部位。

由于糖皮質激素使用者發(fā)生骨折時的骨密度常高于原發(fā)性骨質疏松癥患者骨折時的骨密度，故診斷GIOP除依據骨密度測定結果外，如有由糖皮質激素引起的脆性骨折也可作出診斷。

                                                            北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科 張學武