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　　下利是指大便稀薄，次數(shù)增多，或?yàn)a下膿血為基本特征的一類病證，它包括泄瀉、痢疾及霍亂等。

　　下利可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的多種病證，如細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性結(jié)腸炎、腸功能紊亂、結(jié)腸過敏等，均可參考本病辨治施治?！秱摗分兴浴跋吕?，實(shí)際上是泄瀉與痢疾的總稱，論中又稱其為“自利”“泄利”“下利清谷”及“協(xié)熱利”等，涉及的原文有80多條，其屬性有寒、熱、虛、實(shí)及寒熱錯(cuò)雜之不同。所謂“寒熱錯(cuò)雜”，是指八綱證候中寒熱屬性相互對(duì)立的兩綱同時(shí)并見，且寒熱雙方性質(zhì)俱真，毫無虛假，寒熱各方表現(xiàn)的癥狀均客觀存在的證候。由于寒、熱是相互矛盾，水火不容，人們?nèi)菀踪|(zhì)疑寒熱性質(zhì)相反的證候能否同時(shí)并存，也易認(rèn)為寒熱藥物并用于同一處方，其藥性容易相互抵消。

　　所以，對(duì)寒熱錯(cuò)雜證候的辨別十分重要。同時(shí)，古今醫(yī)家的大量臨床實(shí)踐都表明：寒熱并存的病機(jī)廣泛的存在于諸多病證的發(fā)展過程中。臨床中各種慢性病、疑難病久治不愈常出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證，包括表里寒熱錯(cuò)雜證、上下寒熱錯(cuò)雜證、中焦寒熱錯(cuò)雜證等，病情復(fù)雜，治療棘手。本文擬對(duì)《傷寒論》中“寒熱錯(cuò)雜”下利的方證進(jìn)行系統(tǒng)梳理，以期對(duì)臨床辨治本病有所裨益。

　　1、三瀉心湯證

　　三瀉心湯是指半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，三方原為治療脾胃不和、升降失調(diào)的心下痞而設(shè)，但均可治療寒熱錯(cuò)雜的下利。其中，半夏瀉心湯證是心下痞滿而挾有痰飲的一種證候。臨床癥見：心下痞滿、嘔惡、腸鳴下利或大便不調(diào)、脈弦滑、苔白膩等，是為半夏瀉心湯的辨證要點(diǎn)。本證是由于脾胃不和，升降失序，中焦痞塞，寒熱錯(cuò)雜，痰飲內(nèi)生所致。胃氣不降則惡心嘔吐；脾氣不升，故腸鳴下利；氣機(jī)痞塞于中，故心下痞滿。用半夏瀉心湯苦降辛開，和胃降逆、滌痰化飲以治之。生姜瀉心湯證則是心下痞滿而挾有水氣的證候。其主要脈證：心下痞硬，噫氣帶有食臭味，腸鳴有聲，瀉利，脅下陣痛，或見下肢浮腫，小便不利，脈沉或弦，舌苔水滑。本證由于脾虛不運(yùn)，水邪流于脅下，或走于腸間，故見脅痛、腸鳴、下利；脾虛不能消谷，故見消化不良、干噫食臭等證。生姜瀉心湯即半夏瀉心湯另加生姜并增大其用量，而減少干姜的用量，從而使本方加強(qiáng)了宣散水氣的作用，若見小便不利，可加茯苓以淡滲利水。甘草瀉心湯則用于治療太陽(yáng)表證幾經(jīng)誤下，以致中虛邪陷，客氣上逆而形成的心下痞證?！翱蜌狻笔菍?duì)人身的主氣即正氣而言，也可以說就是內(nèi)陷的邪氣。凡表不解，均不可下，如誤下，必?fù)p傷脾胃之氣。脾胃氣虛，水谷不化，則腸鳴下利日數(shù)十次；升降失常，氣機(jī)不利而痞塞，寒熱格拒而錯(cuò)雜于上下，故見“心下痞鞕而滿，心煩不得安”。這種痞硬并非下后實(shí)熱內(nèi)結(jié)，而是外邪本微，攻下太峻，使胃虛邪陷，客氣上逆所致。若再誤把虛當(dāng)成實(shí)治，復(fù)用攻下的方法，則必致胃氣更虛，心下之痞更甚。甘草瀉心湯所用藥物同于半夏瀉心湯，唯重用炙甘草以扶下后之胃虛，除客氣之逆，為強(qiáng)主弱客之法。

　　2、黃連湯證

　　本方證見于《傷寒論》原文173條：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”

　　“胸中有熱”，即熱在上，使胃氣不降，故患者總想嘔吐；“胃中有邪氣”，即寒在下，使氣血凝滯，脾氣不升，故見腹痛或下利。黃連湯由黃連、炙甘草、干姜、桂枝、人參、半夏、大棗等七味藥組成。方中用黃連以清胸中之熱，干姜溫脾胃之寒，桂枝宣通上下之陽(yáng)氣，半夏降逆止嘔，人參、甘草、大棗益胃安中，使之有利于斡旋上下，調(diào)理寒熱陰陽(yáng)。黃連湯與半夏瀉心湯僅有一藥之差，即半夏瀉心湯去黃芩，加桂枝，則成黃連湯。二方比較，黃連湯用桂枝，偏于溫通，多用治上熱下寒，陰陽(yáng)不和，嘔吐、腹痛、下利等證；半夏瀉心湯有黃芩，偏于清熱，常用治胃氣不和、心下痞滿、嘔吐下利等證。

　　3、柴胡桂枝干姜湯證

　　本方證見于《傷寒論》原文147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！眰辶?，已發(fā)汗不愈，而又用攻下，以致邪陷少陽(yáng)，氣郁不舒，故胸脅滿微結(jié)；膽火上炎而灼津，故心煩、口渴；熱郁不得宣泄而上蒸，故但頭汗出；正邪分爭(zhēng)，故往來寒熱；無關(guān)于胃，故不嘔；三焦氣機(jī)阻滯，所以小便不利；內(nèi)傷脾氣，太陰虛寒，故見腹?jié)M或大便溏瀉。此證是為膽熱而脾寒，故治應(yīng)清少陽(yáng)之熱，兼溫太陰之寒，用柴胡桂枝干姜湯。方中柴胡、黃芩清肝膽之熱，解郁利氣以通六腑；干姜、炙甘草溫焙中州，以暖太陰之寒；桂枝通陽(yáng)行氣，以化津液；牡蠣、花粉生津軟堅(jiān)，以治療肝脾腫大痞硬等。劉渡舟教授認(rèn)為：這個(gè)方子有小柴胡湯與理中湯合方之義，而與大柴胡湯遙相對(duì)應(yīng)，一治實(shí)熱，一治虛寒，體現(xiàn)了仲景為肝膽橫逆脾胃之時(shí)，而分寒熱兩途與虛實(shí)兩治之法。但是仲景原論，并無治療下利與腹脹等文，國(guó)內(nèi)的注家亦鮮有報(bào)道。日本人榕堂尾臺(tái)在他編著的《類聚方廣義》內(nèi)，赫然寫出治“大便溏薄，小便不利”八個(gè)字，也可以說它是記載柴胡桂枝干姜湯治療下利的第一手材料。由此推論，臨床抓住主證，首先要抓住“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”的病機(jī)，那就是太陰脾寒所發(fā)生的下利與腹脹這一特點(diǎn)。

　　4、烏梅丸證

　　本方證見于《傷寒論》原文338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利。”烏梅丸由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、附子、當(dāng)歸、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成。本方為治厥陰寒熱錯(cuò)雜以及蛔厥證的主方。方用烏梅醋浸益其酸，以和肝安胃、斂陰止渴、安蛔縮蛔；用附子、干姜、桂枝溫經(jīng)扶陽(yáng)以勝寒；川椒、細(xì)辛辛辣性熱，能通陽(yáng)破陰，且能殺伏蛔蟲；黃連、黃柏苦寒以瀉熱，并能驅(qū)蛔下行以止吐煩；人參補(bǔ)氣以健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血以養(yǎng)肝。諸藥配合，使寒熱邪去，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，蛔安胃和，氣血恢復(fù)，是為制方之宗旨。方中雖寒熱藥物并用，但溫?zé)崴幤啵值脼趺匪崾諗抗?，因而可治療寒熱滑脫之久利。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明：烏梅丸可升高大鼠淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，降低大鼠結(jié)腸黏膜中NO的水平，起到了對(duì)免疫功能的調(diào)節(jié)和對(duì)結(jié)腸黏膜的保護(hù)作用，從而對(duì)多種致病菌有抑制作用，如對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌、人型結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等多種球菌和桿菌，及某些致病真菌均有抑制作用，為臨床治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎提供了科學(xué)根據(jù)。

　　5、干姜黃芩黃連人參湯證

　　本方證見于《傷寒論》原文359條：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！眰疽蚝吕?，醫(yī)者誤以為實(shí)熱而用吐下的方法治療，從而使里氣更虛，氣機(jī)不利，脾胃升降失常而寒熱格拒。胃陽(yáng)被格而逆于上，則“食入口即吐”；脾陽(yáng)被抑而清氣不升，則下利更甚。嘔吐有寒熱之分，一般地說，因于寒者多表現(xiàn)為朝食暮吐，暮食朝吐；因于熱者，則多是“食已即吐”。本證食入口即吐，當(dāng)屬熱證。

　　但由于這種熱是來自于吐下后的寒格，因而熱只表現(xiàn)在上，下則還是寒。上熱下寒，故吐利交作，治宜干姜黃芩黃連人參湯清上溫下。方中黃芩、黃連以泄上熱，用干姜溫脾以去寒，人參能健脾補(bǔ)虛。本方寒熱并用、苦降辛開，干姜又可引導(dǎo)黃芩、黃連，使熱邪不發(fā)生格拒，所以，有的注家認(rèn)為此方也治火逆的嘔吐。

　　6、麻黃升麻湯證

　　本方證見于《傷寒論》原文357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！鄙w傷寒六七日，寒邪雖然已經(jīng)化熱，但猶未成實(shí)，而醫(yī)者不察虛實(shí)，即行攻下，從而使正氣受傷，邪氣內(nèi)陷，形成上熱下寒、虛實(shí)并見的復(fù)雜證候。下后陽(yáng)邪內(nèi)陷，郁而不伸，故寸脈由浮數(shù)變?yōu)槌吝t，而下部脈不至；陰陽(yáng)氣不相順接，故手足厥逆；下后陰陽(yáng)兩傷，寒熱錯(cuò)雜，內(nèi)陷之陽(yáng)邪淫于上，則為咽喉不利，吐膿血；陽(yáng)氣內(nèi)虛而不能主持于下，故見泄利不止。此時(shí)，陰陽(yáng)上下并受其病，而虛實(shí)寒熱亦復(fù)混淆不清。此證若治其陰，則必傷其陽(yáng)；若補(bǔ)其虛，則又礙其實(shí)，因此成為難治之證。所謂“難治”，并非不可治，可以麻黃升麻湯寒熱兼治，宣發(fā)陽(yáng)郁之邪，滋潤(rùn)肺胃之陰。本方由麻黃、升麻、當(dāng)歸、知母、黃芩、葳蕤、芍藥、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白術(shù)、干姜組成。方中麻黃、升麻劑量最大，用以宣發(fā)陷下陽(yáng)郁之邪；用黃芩、石膏以清肺胃之邪熱；桂枝、干姜通陽(yáng)溫中以祛寒；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和陰；知母、天冬、葳蕤滋陰降火以和陽(yáng)；甘草、茯苓、白術(shù)不僅能健脾益氣而止泄利，且能安胃和中而交通上下。此方匯合補(bǔ)瀉寒熱而成湯，使相助而不相悖，雖用藥較多，但不是雜亂無章，為虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜病證而立法，寓有精當(dāng)?shù)囊饬x。

　　7、小結(jié)

　　總之，《傷寒論》中治療寒熱錯(cuò)雜下利的方劑有多首，但其寒熱同用、攻補(bǔ)兼施的特點(diǎn)又各有不同，例如三瀉心湯類寒熱并用、攻補(bǔ)兼施之中偏于和中消痞；黃連湯寒熱并用、攻補(bǔ)兼施之中則偏于清上溫下；柴胡桂枝干姜湯寒熱并用、攻補(bǔ)兼施之中則偏于清肝溫脾；烏梅丸寒熱并用、攻補(bǔ)兼施之中則偏于酸收驅(qū)蛔；麻黃升麻湯寒熱并用、攻補(bǔ)兼施之中偏于發(fā)越陽(yáng)郁；而干姜黃芩黃連人參湯則在寒熱并用、攻補(bǔ)兼施之中偏于苦泄降逆，這些均體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)同中有異，隨證施治的特點(diǎn)，我們應(yīng)當(dāng)很好地繼承與發(fā)揚(yáng)，以便能更好的提高臨床療效。

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