1　糖尿病合并冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后并發(fā)亞急性甲狀腺炎案

詹某，女，65歲。2015年3月6日初診。

患者原有糖尿病史5年余，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，冠脈支架術(shù)后3年，有十二指腸潰瘍和糜爛性胃炎史。平時(shí)長服降糖、降壓、降脂、抗血小板凝集等西藥，血糖控制欠穩(wěn)。近1周來出現(xiàn)頸前部疼痛，灼熱感，不耐觸摸，口干明顯，初略畏寒，現(xiàn)有低熱，外院內(nèi)分泌科診為“亞急性甲狀腺炎、甲狀腺囊腫、甲狀腺結(jié)節(jié)”，給予強(qiáng)的松治療，但又顧及其有糖尿病史，血糖控制不理想，建議去上級(jí)醫(yī)院住院治療?；颊呔芙^，遂來求治。查體：神志清，精神軟，痛苦容貌，頸前部甲狀腺腫大，觸之痛甚，無波動(dòng)感，心肺聽診可，腹軟肝脾未及無壓痛，雙下肢無水腫。血壓150/90mmHg。舌偏紅苔薄黃糙，脈弦。查血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞81%。中醫(yī)診斷：癭?。ㄌ祷鹉Y(jié)證）。予以清熱軟堅(jiān)、化痰散結(jié)。方用白虎湯合消瘰丸加味。處方：石膏 20g（先煎），知母 9g，玄參 12g，夏枯草12g，連翹12g，白花蛇舌草15g，生牡蠣30g（先煎），浙貝母12g，生甘草6g，僵蠶9g，生薏苡仁20g，黃芩12g，北沙參10g。3劑。水煎分2次服。

二診（3月9日）：藥后頸前疼痛、口干等癥顯減，前方加茯苓12g。3劑。

三診（3月12日）：頸前疼痛已除，唯夜寐欠安，喉中有痰，口苦，予前方加夜交藤15g、竹茹10g。5劑。

四診（3月17日）：藥后癥穩(wěn)，今腹瀉3次，前方去玄參，加芡實(shí)12g、炒山楂12g、車前子10g（包煎）。3劑。

五診（5月19日）：復(fù)查甲狀腺彩超示，甲狀腺囊腫明顯縮小，甲狀腺功能正常，頸前疼痛未發(fā)。

         按：該患者原有糖尿病史5年余，有十二指腸潰瘍和糜爛性胃炎史，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，并行冠脈支架術(shù)后。此次亞急性甲狀腺炎發(fā)作，如果投以糖皮質(zhì)激素治療，可能會(huì)對(duì)原有的糖尿病和潰瘍病造成不良影響，而根據(jù)中醫(yī)辨證診為癭病（痰火凝結(jié)證），治以清熱軟堅(jiān)、化痰散結(jié)，予白虎湯合消瘰丸加味，3劑即效。前后治療半月，疼痛減除，囊腫縮小。白虎湯乃清法之祖方，清瀉陽明胃火兼有生津之能，消瘰丸出自《醫(yī)學(xué)心悟》，主治之瘰疬，由肝腎陰虧、肝火郁結(jié)、灼津?yàn)樘刀烧摺７街行⑶鍩嶙剃?，涼血散結(jié)；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；貝母清熱化痰。兩方合用，可使陰復(fù)熱除，痰化結(jié)散，瘰疬自消。亦可用于痰核、癭瘤屬痰火結(jié)聚者。筆者運(yùn)用該方治療頸部腫痛疾患多例（如亞甲炎、頸前耳下頜下淋巴結(jié)炎、舌下腺炎等），只要辨證屬于痰火凝結(jié)證，用之均效。挾濕者合以二陳湯或蒼附導(dǎo)痰湯，挾瘀者加丹參、赤芍、紅花、桃仁等。

2　心功能不全合并支氣管擴(kuò)張咯血案

厲某，女，67歲。2014年9月29日初診。

因反復(fù)乏力、動(dòng)則氣促、咳嗽咳痰十多年，再發(fā)加重伴咯血半月來診?；颊哂兄夤軘U(kuò)張伴咯血反復(fù)感染史、心功能不全、多發(fā)性腦梗死、膽囊結(jié)石、癲癇史（仍在服用抗癲癇西藥）。曾反復(fù)多次住院，甚至1年住院4～5次。刻下出院后4天，仍動(dòng)則氣促，乏力，胸中煩悶，心下結(jié)痛感，納差，咳嗽痰稠，時(shí)有咯血，血色鮮紅，口苦口黏，泛酸噯氣頻作。查體：神志清，精神軟，表情痛苦，情緒低落，動(dòng)則氣喘貌，唇紺，面色晦暗少澤。舌暗有裂紋右半舌苔黃糙左半剝脫，脈細(xì)。心率98次/min，可及早搏，桶狀胸，雙肺呼吸音減低，可及痰鳴音，上腹輕壓痛。四肢活動(dòng)欠靈活，杵狀指明顯，雙下肢略有浮腫。診斷：喘證、咯血（痰熱郁肺、脾腎俱虛、心脈瘀阻、肝胃不和）；以清化痰熱、佐金瀉木、健脾助運(yùn)為先。方用小陷胸湯合梔子豉湯、溫膽湯加味。處方：黃連6g，瓜蔞仁12g，竹瀝半夏6g，炒梔子10g，淡豆豉5g，竹茹顆粒6g（沖服），茯苓12g，膽南星6g，吳茱萸1g，黃芩12g，太子參12g，麥冬9g，橘紅6g，北沙參9g，炙枇杷葉10g，浙貝母10g。7劑。

藥后咳痰減少，略有潮熱感，納少，前方加青蒿6g、炒麥芽12g。后因便溏，前法減瓜蔞仁、膽南星，加芡實(shí)12g健脾澀腸。經(jīng)中藥調(diào)理1月余，咳嗽、咳痰、氣急、汗出、泛酸諸癥皆有明顯減輕，仍大便溏，日行2～3次，納平，舌質(zhì)較前略轉(zhuǎn)紅，右半舌苔黃糙消退，舌中仍有裂紋，考慮肺之痰熱幾除，心氣有復(fù)，肝胃和調(diào)。但慢性疾病反復(fù)，當(dāng)取培補(bǔ)中焦之法，予和劑之祖方小柴胡湯加參苓白術(shù)散加減：柴胡9g，炒黃芩10g，制半夏6g，黨參10g，炙甘草6g，茯苓12g，炒白術(shù)12g，化橘紅10g，山藥16g，薏苡仁16g，石榴皮10g，芡實(shí)12g，訶子炭10g，防己10g。

2015年8月12日，其配偶告知身體安好，未再住院，能料理家務(wù)。

          按：患者年近古稀，多種慢性疾病纏身，反復(fù)遷延。中醫(yī)咳喘日久，肺氣虛弱，治節(jié)不力，心脈瘀阻，日久損脾及腎，腎為氣之根，納氣不固，動(dòng)則氣喘益甚，肺虛肝木失制，肝木侮及脾胃中土，腸道傳化失司，精微不布，痰濁留滯，感邪則化熱化燥，本乃虛，標(biāo)可實(shí)，此時(shí)單純苦寒清熱化痰僅治標(biāo)急，標(biāo)急不一定得除，反益損脾胃，如單純補(bǔ)益脾腎，則滋膩礙脾，痰熱瘀阻不除。唯標(biāo)本兼顧，五臟并調(diào)，以小陷胸湯合梔子豉湯加味，清肺化痰，健脾助運(yùn)，佐金瀉木為先，于除痰熱、化瘀濁、和肝胃之中酌加清輕靈動(dòng)之益氣養(yǎng)陰之品，如太子參、麥冬、沙參、芡實(shí)等，當(dāng)須持之以恒，非三五劑可奏功。痰熱瘀濁漸化，脾胃啟納來復(fù)，脾胃后天健運(yùn)，乃以小柴胡湯合參苓白術(shù)輩和調(diào)為主，稍加固澀，則腎精漸充，使津液和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，此雖未補(bǔ)腎而納氣之根自復(fù)之要妙也。古先賢有云，慢病重病，上下交損者，治其中，實(shí)脾胃論之旨也，此類病患實(shí)非大攻大補(bǔ)之所宜。中醫(yī)治療正確可起逆轉(zhuǎn)病勢(shì)之用。觀近年所治幾例毀損肺、肺纖維化、肺心衰等患者，予膏方益肺健脾平調(diào)陰陽為主，獲效滿意，皆遵脾胃后天之訓(xùn)。

3　急性上消化道大出血并發(fā)大面積腦梗死昏迷案

張某，男，82歲。2015年11月7日初診。

2015年11月初因上山摘油茶后出現(xiàn)頭暈、嘔吐咖啡色、大量黑便，被緊急送往當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院搶救，經(jīng)輸血等救治后，仍嘔吐、大量血樣便，并出現(xiàn)左半側(cè)肢體癱瘓，繼之昏迷，大小便失禁，腦部磁共振檢查示右側(cè)腦部大面積梗死灶。西醫(yī)認(rèn)為大面積腦梗需要溶栓抗凝而消化道大出血需要止血，兩者治療極為矛盾，故院方多次下病危通知。住院3天后，家屬?zèng)Q定放棄治療，要求出院?；颊邇鹤与娫捛笤\于筆者。囑其先以大黃黃連瀉心湯沖服云南白藥粉劑，1瓶分3次，用冷開水調(diào)，少量灌服，1天內(nèi)服完。服用2天后筆者前往探視，患者神志略轉(zhuǎn)清晰，貧血貌嚴(yán)重，仍黑便不止，左側(cè)肢體肌力I級(jí)，導(dǎo)尿管留置狀態(tài)。舌淡光苔，脈極沉細(xì)。仍以云南白藥粉調(diào)入生大黃粉6g、黃連粉3g、三七粉6g、白及粉10g，用冰水調(diào)服。再觀察3天，神志轉(zhuǎn)清，黑便減少，能進(jìn)食少許，左手指略微能彎。遂停服云南白藥，仍以大黃、黃連、三七粉、白及，加黃芪建中湯加減。治療3天后，黑便次數(shù)減少，納增，肢體活動(dòng)度明顯好轉(zhuǎn)。再守法治療1周后，大便轉(zhuǎn)黃，囑拔除導(dǎo)尿管，扶之能自行如廁。前后治療1月，唯左側(cè)肢體活動(dòng)稍差，二便正常，納可，生活自理。

         按：臨床上有時(shí)會(huì)遇到病勢(shì)病態(tài)完全相反的情況，如該例急性上消化道大出血合并大面積腦梗死，或如出血性腦梗死等，溶栓和止血確是一對(duì)矛盾。但中醫(yī)學(xué)有化瘀止血雙向調(diào)節(jié)的運(yùn)用法則，大黃、三七即具此功效。張沛虬老先生選用瀉火逐癖止血之生大黃、白及粉、三七治療各種血癥，定名為三圣散，以小劑量分多次咽服，止血迅速，療效可靠。大黃黃連瀉心湯能瀉火逐瘀、推陳致新，使離經(jīng)之血可從大便逐出，三七止血化瘀，白及粉止血消腫生肌，合用有利于促進(jìn)創(chuàng)口的愈合，并起到釜底抽薪之功，從而達(dá)到止血的目的。臨床上可以單獨(dú)使用，如能配合中藥湯劑辨證治療，則效果更佳。臨床工作中，也經(jīng)常以大黃黃連瀉心湯合三七粉、白及粉配合云南白藥，或冷水調(diào)服或胃管滴入，或單用或配合西藥，確有效驗(yàn)。