中國(guó)工程院院士、中日友好醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中日醫(yī)院”）院長(zhǎng)王辰近期在媒體發(fā)聲，建議取消三級(jí)查房制度。這一言論立即引起了行業(yè)的大討論，支持者有之，反對(duì)者也不甘示弱。 

三級(jí)查房制度歷來(lái)都是醫(yī)療質(zhì)量安全的核心制度之一。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2016年發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中，三級(jí)查房制度排在18項(xiàng)核心制度第二位。但是，作為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度”，三級(jí)查房制度近來(lái)卻受到行業(yè)的質(zhì)疑與討論。業(yè)內(nèi)此前討論多聚焦于對(duì)制度的完善和流程的改造，并沒(méi)有提出推倒重來(lái)的思路。

此次，王辰不但給出了取消三級(jí)查房制度的充分理由，關(guān)鍵還給出了破舊立新的方法和路徑。這不能不讓行業(yè)重新認(rèn)識(shí)和思考現(xiàn)有制度——既然弊端顯而易見(jiàn)，到底要不要改，怎么改，有沒(méi)有更好的方法適用實(shí)際情況？

三級(jí)查房制度被認(rèn)為是各級(jí)醫(yī)師對(duì)住院患者進(jìn)行醫(yī)療工作的日常行為，是必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是培養(yǎng)年輕醫(yī)師的主要途徑。目前，從國(guó)家層面到地方管理部門(mén)再到醫(yī)院，基本對(duì)三級(jí)查房形成了制度和流程方面的共識(shí)。

在三級(jí)查房中，科主任、(副)主任醫(yī)師每周查房1～2次，主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房一次，上午、下午下班前各巡視一次和晚查房一次。在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，三級(jí)醫(yī)師查房制度也就是三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

王辰認(rèn)為，這種制度是不科學(xué)的，有悖于國(guó)際通行做法。這種制度導(dǎo)致的結(jié)果就是醫(yī)療責(zé)任主體不清，將有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生“懸置”：導(dǎo)致患者不能直接看上高年資醫(yī)生，高年資醫(yī)生也難以直接與患者接觸，會(huì)影響對(duì)患者的直接觀(guān)察和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，延遲青年醫(yī)生獨(dú)立診療的年限。這對(duì)臨床醫(yī)生隊(duì)伍的成長(zhǎng)非常不利，從整體上降低了中國(guó)臨床界的醫(yī)療能力。

在王辰看來(lái)，更為要緊的是，三級(jí)醫(yī)師查房制度將患者的首診和密切接觸的權(quán)力讓渡給醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)并不豐富的醫(yī)師，這實(shí)際上是對(duì)患者的不負(fù)責(zé)。也就是說(shuō)，三級(jí)查房制度把住院醫(yī)師作為住院診療中必備的層級(jí)，而住院醫(yī)師在能力和經(jīng)驗(yàn)上都有欠缺，很難保證醫(yī)療質(zhì)量。

北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心副主任田穎完全贊同王辰的觀(guān)點(diǎn)。她在接受《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》采訪(fǎng)時(shí)表示，在曾經(jīng)的時(shí)代，醫(yī)院分科并不明確，三甲醫(yī)院有各種住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，需要集體查房?，F(xiàn)在住院醫(yī)師主要負(fù)責(zé)寫(xiě)病歷，并沒(méi)有在真正意義上管理患者，因此，沒(méi)有必要將其設(shè)為三級(jí)中的一級(jí)。此外，限定主治醫(yī)師、主任醫(yī)師什么時(shí)候查房、查房多少次也是很奇怪的現(xiàn)象。

“每個(gè)醫(yī)生都要了解患者的情況，應(yīng)該根據(jù)患者的病情和實(shí)際情況按需查房，而不是規(guī)定一三五查房，二四就不管了。這是一個(gè)問(wèn)題?！碧锓f說(shuō)。

中國(guó)三級(jí)醫(yī)師查房制度是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，三級(jí)醫(yī)師查房要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任（主任）醫(yī)師由低到高逐級(jí)服從，這種模式崇尚上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)或經(jīng)驗(yàn)的權(quán)威性，而忽視了客觀(guān)證據(jù)的價(jià)值。阿特利康放療醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人之一趙志強(qiáng)表示，不少醫(yī)院將三級(jí)查房簡(jiǎn)單理解為行政主任查房，這就不能排除會(huì)發(fā)生行政干預(yù)臨床的現(xiàn)象。當(dāng)一個(gè)醫(yī)療學(xué)科最高決策權(quán)形成壟斷時(shí)，就可能會(huì)出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)生主導(dǎo)治療的情況，在各種因素影響下的醫(yī)療方案也未必是最佳方案，對(duì)患者的高質(zhì)量診療訴求以及下級(jí)醫(yī)務(wù)人員水平的提升等大為不利。

由低到高逐級(jí)服從也意味著上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。但由于責(zé)任層次太多，上級(jí)醫(yī)師不可能全程跟蹤下級(jí)醫(yī)師，也就難以對(duì)下級(jí)醫(yī)師行為負(fù)責(zé)。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，責(zé)任界定很困難，并有可能引發(fā)內(nèi)部沖突，這樣必然導(dǎo)致三級(jí)查房流于形式，缺乏責(zé)任心，與制度設(shè)計(jì)的初衷相悖。有專(zhuān)家指出，三級(jí)醫(yī)師查房制度淪為醫(yī)院執(zhí)行較差的核心制度之一，原因就在這里。

據(jù)了解，目前三級(jí)查房中普遍存在以下問(wèn)題：住院醫(yī)師采集病史、體格檢查不認(rèn)真、不規(guī)范，經(jīng)常遺漏重要的病史和體征；上級(jí)醫(yī)師知識(shí)面不寬，把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)疾病的診斷治療不細(xì)心；科主任等領(lǐng)導(dǎo)“外事”活動(dòng)較多，不能拿出有效時(shí)間查閱資料、分析病情，導(dǎo)致查房流于形式。

有破有立，王辰給三級(jí)查房開(kāi)出的處方是主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制(Attending In Charge)（圖1）。這是國(guó)際上通行的做法。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制普遍定義為：由1名Attending（具有副主任醫(yī)師以上資格）、1～2名fellow（主治醫(yī)師以上）、數(shù)名resident（住院醫(yī)師）組成的醫(yī)療小組（medical team）全面負(fù)責(zé)患者從門(mén)診到住院、手術(shù)、會(huì)診和隨訪(fǎng)的全診療過(guò)程。國(guó)內(nèi)公認(rèn)的最早實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的醫(yī)院為浙江邵逸夫醫(yī)院，之后上海長(zhǎng)海醫(yī)院、紹興市人民醫(yī)院等也做了大力度的嘗試和探索。

目前，中日醫(yī)院在全院臨床科室建立了170個(gè)由主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的醫(yī)療小組。那么問(wèn)題來(lái)了，有些科室高年資醫(yī)生較多，床位較少，組長(zhǎng)如何遴選？有些科室人員梯隊(duì)尚未建立，沒(méi)有那么多高年資的醫(yī)生擔(dān)任主診醫(yī)師怎么辦？對(duì)于前者，中日醫(yī)院在制定基本遴選標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮科主任權(quán)力，科室采取公開(kāi)競(jìng)聘的方法開(kāi)展遴選；對(duì)于后者，則采取低職高聘。

前期，科主任、高年資醫(yī)生確實(shí)有懷疑、質(zhì)疑甚至反對(duì)。中日醫(yī)院的做法是明確告知大家，這是大勢(shì)所趨，不可阻擋。醫(yī)院反復(fù)召開(kāi)說(shuō)明會(huì)，征求意見(jiàn)，讓每個(gè)人都找到自己的位置。實(shí)際上，中日醫(yī)院推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是科主任的領(lǐng)導(dǎo)作用。

在中日醫(yī)院的實(shí)踐中，推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制很重要的配套措施是床位全院調(diào)配管理和護(hù)理垂直管理，這為主診醫(yī)師行醫(yī)提供了相應(yīng)平臺(tái)支持。

中日醫(yī)院主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制經(jīng)歷了從抵觸、接受到理解、支持的過(guò)程。隨著制度的不斷落實(shí)，中日醫(yī)院整體運(yùn)行效率也在發(fā)生變化?，F(xiàn)在普通醫(yī)生比較支持這項(xiàng)改革，更加積極地管理患者，積極出門(mén)診。自2016年下半年推行以來(lái)，醫(yī)院門(mén)診量、手術(shù)量、出院量等都有明顯上升。

現(xiàn)在中日醫(yī)院三級(jí)查房制度仍在進(jìn)行，作為衛(wèi)生主管部門(mén)發(fā)布的核心制度，醫(yī)院沒(méi)有權(quán)力不執(zhí)行，但中日醫(yī)院同時(shí)也在強(qiáng)力推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制?！爸贫炔缓侠砜梢匀ネ晟疲髟\醫(yī)師負(fù)責(zé)制就是對(duì)三級(jí)查房制度的完善。”應(yīng)嬌茜說(shuō)。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制可以作為三級(jí)查房的有力補(bǔ)充，但對(duì)絕大多數(shù)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)制度實(shí)行起來(lái)還有不小難度。

2013年，北京市醫(yī)管局曾要求當(dāng)年底市屬公立醫(yī)院全面推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，但最終不了了之?！澳承┽t(yī)院實(shí)行了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，但也僅僅是把‘主治’換成了‘主診’，跟原來(lái)沒(méi)有任何區(qū)別?！碧锓f說(shuō)，高年資的醫(yī)生要全盤(pán)管理整個(gè)科室或者病房，因此，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制很難推行。即便推行了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，主診醫(yī)師上面還有更高年資的上級(jí)醫(yī)生，查房中可能由于雙方專(zhuān)業(yè)不同而意見(jiàn)相左，這就讓住院醫(yī)師很為難——到底該聽(tīng)誰(shuí)的？這也是這項(xiàng)制度很難推行的一個(gè)重要原因。

實(shí)際上，中日醫(yī)院正是通過(guò)一系列制度來(lái)保障主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制正常運(yùn)行。應(yīng)嬌茜表示，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制某種程度上顛覆了以往的管理模式，因此，管理層首先要有足夠的意志力和決心去做這項(xiàng)工作。中層要有執(zhí)行力，醫(yī)務(wù)處要制定可行的計(jì)劃和流程，協(xié)調(diào)醫(yī)院其他部門(mén)共同推進(jìn)。垂直管理到每一個(gè)組以后，勢(shì)必要把醫(yī)生的薪酬待遇細(xì)化到每個(gè)組，這對(duì)醫(yī)院績(jī)效部門(mén)來(lái)講是巨大的考驗(yàn)。同時(shí)，人事部門(mén)要定人員標(biāo)準(zhǔn)，壓力也很大。而護(hù)理部要做護(hù)理垂直管理和護(hù)理同質(zhì)化。

推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制難度不小，但一些醫(yī)院已經(jīng)做了適當(dāng)?shù)母母锶ヒ?guī)避三級(jí)查房的不足。無(wú)錫市第二人民醫(yī)院并沒(méi)有徹底廢棄“三級(jí)查房”制度，而是進(jìn)行了重大變革，突出了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)患者住院的醫(yī)療問(wèn)題一般均由高年資的主治醫(yī)師和正、副高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師擔(dān)任的主診醫(yī)師進(jìn)行查房決定和處理。這體現(xiàn)了醫(yī)療行為“責(zé)、權(quán)、利”的統(tǒng)一性和相關(guān)性。此外，還每周進(jìn)行一次科主任大查房，作為醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督把關(guān)和教學(xué)指導(dǎo)，對(duì)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制進(jìn)行補(bǔ)充與完善。

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院與三級(jí)查房制度對(duì)接的方法是，每個(gè)專(zhuān)科以主診醫(yī)師帶著一個(gè)住院醫(yī)師組成一個(gè)醫(yī)療小組，這是一級(jí)和二級(jí)。三級(jí)則采用團(tuán)隊(duì)的辦法，整個(gè)科室針對(duì)疑難復(fù)雜的病例給出建議。團(tuán)隊(duì)的方式解決了田穎所說(shuō)的學(xué)科細(xì)分后單一主診醫(yī)師難以面對(duì)合并多種疾病患者的問(wèn)題。

主診醫(yī)師制比起傳統(tǒng)的三級(jí)查房制度，有很多顯而易見(jiàn)的優(yōu)勢(shì)。文中也提出了一些實(shí)際問(wèn)題的解決范例和思路，但是在實(shí)際的推行過(guò)程中，不同級(jí)別不同類(lèi)型的醫(yī)院依然還是會(huì)遇到各類(lèi)棘手問(wèn)題，而且往往是看似無(wú)法解決的涉及到醫(yī)院體制中的根本問(wèn)題。究其原因，主要是以下幾點(diǎn)：

1、對(duì)于主診醫(yī)師制的理解不深刻；

2、主診醫(yī)師制推行過(guò)程中，由于傳統(tǒng)的醫(yī)院人才培養(yǎng)體系和制度，導(dǎo)致會(huì)出現(xiàn)明顯的各級(jí)人才斷層，因此如何構(gòu)建配套的人才培養(yǎng)體系和配套的制度顯得尤為重要；

 3、不清楚各個(gè)問(wèn)題之間的相關(guān)性和根治辦法； 

4、一切先求穩(wěn)定，沒(méi)有清晰的思路和明確的方向，尤其涉及到利益分配難題，導(dǎo)致始終不愿意也不敢輕易下手。