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中醫(yī)書友會第1716期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：湖南中醫(yī)學(xué)院的李聰甫老對東垣學(xué)說的研究非常透徹，本文是摘取其對東垣代表名方——補(bǔ)中益氣湯的化裁運用舉例說明，方藥變化還有更多例子不勝枚舉，皆足以闡明東垣學(xué)術(shù)之廣博深邃。您臨床當(dāng)中對補(bǔ)中益氣湯有好的治療經(jīng)驗，也歡迎在評論區(qū)留言。（編輯/青立）

論補(bǔ)中益氣湯的化裁運用

講述/李聰甫  整理/李肇夷

補(bǔ)中益氣湯由黃芪、人參、炙甘草、當(dāng)歸身、白術(shù)、陳皮、柴胡、升麻組成。

東垣立方，原為脾胃始得之證，集中表現(xiàn)在肺。見氣高而喘，身熱而煩，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱等癥，形似外感而實非外感。

朱丹溪嘗用補(bǔ)中益氣湯加表藥一二味以治虛人外感，認(rèn)為“脾胃一虛，肺氣先絕。”病機(jī)主要反映為脾胃虛弱，營氣不升，谷氣下流，下焦陰火反上乘陽位；脾胃受損，陰火上干，助心火之上灼，犯脾土而刑金。肺氣先傷，衛(wèi)外不固，所以癥似外感。

東垣制補(bǔ)中益氣湯，是以甘溫“補(bǔ)其中而升其陽”益肺氣而固腠理。

由此可見，補(bǔ)中益氣湯不僅是治勞倦內(nèi)傷的代表方，而且虛人外感亦可用。方意重在“甘溫除熱”，“甘寒瀉火”則很難體現(xiàn)。但“加減法”中常用麥冬、生地黃等味，這對我很有啟發(fā)。

自東垣以后，歷來醫(yī)家于補(bǔ)中益氣湯的評論毀譽(yù)參半，意見集中在對升麻、柴胡二味的取舍上。

我認(rèn)為，勞倦內(nèi)傷之證，表現(xiàn)有“脈浮大虛緩，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”的特征。因為脾胃中元氣下陷，陰火才能上升。“火與元氣不兩立”，主要問題是元氣不足，不同于丹溪所謂“腎陰虛虧，相火妄動”，脈來細(xì)數(shù)，骨蒸盜汗之證。

從而悟出補(bǔ)中益氣湯中升麻、柴胡二味在內(nèi)傷諸證運用中，可以化裁盡變，調(diào)停去取。茲例舉數(shù)則足以說明。

一、護(hù)衛(wèi)益氣湯（即補(bǔ)中益氣湯之升麻、柴胡易桂枝、芍藥）

用于脾胃虛弱，不能顧護(hù)營衛(wèi)。“脾為營之本，胃為衛(wèi)之源”，胃弱脾虛，失于納運，水谷之資，難以化生精微。營氣虛而生寒熱，衛(wèi)氣疏而見自汗，補(bǔ)中益氣湯去升麻、柴胡，配桂枝、白芍以和暢營衛(wèi)，調(diào)達(dá)表里，故名護(hù)衛(wèi)益氣湯。

【病例1】

楊某某，男，50歲。

夏月感寒，發(fā)熱，自汗出，惡風(fēng)寒，頭痛骨酸，咳嗽胸滿，少氣倦怠，食少便溏，暑月身著厚棉猶覺畏冷，不敢洞開窗戶已一月余。察舌淡，苔薄白膩，脈象虛緩，面容萎悴。顯然脾肺氣虛，衛(wèi)陽不足之象。

法宜甘溫益氣，甘辛強(qiáng)衛(wèi)，護(hù)衛(wèi)益氣湯加熟附子、淡生姜、大紅棗，連服達(dá)二十劑而康復(fù)。

二、生津益氣湯（即補(bǔ)中益氣湯之升麻、柴胡易麥冬、五味子）

用于元氣不足，陰火灼肺，少氣心煩，口渴咽干，小便短赤。多由飲食、勞倦所傷，致使脾胃受損，陰火上攻，干心灼肺，耗損元氣與津液。氣陰被傷，肺失治節(jié)，因而小便短赤。對此，應(yīng)以益元氣為主，輔以降陰火，補(bǔ)土生金，增益化源。肺氣清肅，陰火下潛，諸癥乃除，故名生津益氣湯。

【病例2】

高某某，男，2歲。

小兒鞏膜發(fā)青，唇焦，齒齦及上腭起黃泡，口流涎唾，潮熱咳嗽，喉中痰鳴，胃納差，煩躁不安，大便燥結(jié)，小便短澀，兩個月來，面黃肌瘦。診視指紋沉滯不顯。

此因脾胃久傷，陰火傷害元氣，脾肺兩虛，釀成疳熱。法當(dāng)扶益脾氣，滋養(yǎng)胃陰。脾元復(fù)則陰火降，胃陰滋則肺氣清。

生津益氣湯去五味子，加金石斛、北沙參、川貝母、鮮枇杷葉，服四劑，熱退眠安。但口流涎唾不止，取“甘酸化陰”法，復(fù)入五味子清熱攝津，調(diào)治半月而肥健。

三、扶陽益氣湯（即補(bǔ)中益氣湯之升麻、柴胡易炮姜、附子）

用于脾陽不足，惡寒身倦，少氣懶言，肢冷便瀉等癥。多由中焦元氣虛冷，連及脾腎陽衰。水谷精氣失于輸布，衛(wèi)陽不足，難以抗御外邪，則背寒肢冷；中虛谷氣下流，則腹脹飧瀉。法當(dāng)補(bǔ)脾建中為主，兼顧腎陽，故于補(bǔ)中益氣湯中去升麻柴胡之僭越，易附子干姜之溫里，名為扶陽益氣湯。

【病例3】

彭某某，男，18歲。

泄瀉月余，日夜無度，短氣浮腫，行動顫抖，面容暗滯，舌干苔白，脈沉弦濡，表現(xiàn)陰乘陽位。緣由腎陽不足以溫養(yǎng)脾氣，腎水反足以侵凌脾土。法應(yīng)溫腎扶脾，用扶陽益氣湯加茯苓、肉蔻、砂仁、官桂、五味子等味，服十劑，瀉漸止，諸癥平。

本例為脾陽虛，“火不生土”。然而，久瀉、脾胃氣虛，必導(dǎo)致“土不生金”。肺氣虛弱，則出現(xiàn)短氣浮腫。故此案脾腎同治，肺胃兼顧，乃溫陽益氣之變法。

四、安神益氣湯（即補(bǔ)中益氣湯之升麻、柴胡易棗仁、茯神）

用于心脾俱虛，怔忡失眠，頭暈?zāi)垦＃秤慌d之證。病人多因飲食、勞倦或情志所傷。情志不遂，肝氣郁結(jié)，易于橫脾土而累子(心)氣，以至心脾更虛，氣血失調(diào)，營衛(wèi)失濟(jì)。故制安神益氣湯調(diào)理脾胃，安養(yǎng)心神。

【病例4】

梅某某，男，28歲。

素嗜酒，有失眠病史。一日，忽感胸膈痞脹，氣上沖咽喉，頓時吐血不止，面色蒼白，精神困乏。診察舌苔淡黃，脈弦大而數(shù)?！瓣柦j(luò)傷則血上溢”，陽明胃絡(luò)出血，來自飲酒過度，濕熱久蘊，最傷胃絡(luò)，一旦暴發(fā)，挾沖脈之氣載血上行?！皼_為血海，麗于陽明”而蔭于肝，血熱妄行無制，涌吐如潮而不可遏。

急當(dāng)清胃平肝，降沖止血。

疏方：生地炭、側(cè)柏炭、白茅根、生赤芍、牡丹皮、枳椇子、雪藕節(jié)、山梔炭、清童便，一日兩劑，連服二日而血止。因出血過多，心脾失養(yǎng)見脈浮芤，自汗失眠，口干心悸尤甚，改用補(bǔ)益心脾，滋復(fù)營血之法。安神益氣湯加炙遠(yuǎn)志、廣木香、龍眼肉、淮小麥等，服后，元氣漸復(fù)，汗止神安。

除上述化裁運用外，還有補(bǔ)中益氣湯以升麻、柴胡易黃柏知母之降火益氣湯，以治陰火上乘，心中頰熱，面如火燎；

易黃連吳茱萸之清肝益氣湯，以治脾虛肝郁，胸膈痞滿，噫氣吞酸；

易丹參郁金之宣郁益氣湯，以治心氣不足，胸中壓悶，虛煩太息；

易茯苓半夏之導(dǎo)飲益氣湯，以治痰飲胸滿，驚悸喘嗽，短氣倚息；

易金鈴子延胡索之定痛益氣湯，以治胃弱氣滯，心腹疼痛；

易桔梗枳殼之開膈益氣湯，以治肺胃不降，胸膈滿閉；

易旋復(fù)代赭之平逆益氣湯，以治胃氣悖逆，咽喉梗塞，呃氣嘔惡，上氣奔豚；

易槐花地榆之止血益氣湯，以治腸風(fēng)下血，痔瘺出血。

如此等等，不勝枚舉，皆足以闡明東垣學(xué)術(shù)之廣博深邃。這些加減方法，必須在脾胃久虛的病變中，正確掌握，靈活變通。