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范先基 楊子玉 廣西中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（545001廣西柳州市解放路32號(hào)） 王三虎教授坐診時(shí)間：每月第一個(gè)星期天全天(西安益群國(guó)醫(yī)堂中醫(yī)門(mén)診) 8:00-12:00 14:00-17:30 預(yù)約電話：029-85277569 摘要：王三虎教授治療肝癌經(jīng)驗(yàn)豐富。強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，防治并重。抓住肝癌肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)毒，樞機(jī)不利的主要病機(jī)，將肝癌分為早期、中期、晚期分而治之。在經(jīng)方小柴胡湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了“軟肝利膽湯”、“保肝利水湯”等行之有效的方劑，取得較好的臨床療效。 關(guān)鍵詞：肝癌 經(jīng)驗(yàn) 王三虎 廣西中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、柳州市中醫(yī)腫瘤研究所所長(zhǎng)、柳州市中醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士王三虎教授，學(xué)養(yǎng)深厚，經(jīng)驗(yàn)豐富，多所創(chuàng)新，在長(zhǎng)期的腫瘤實(shí)踐中，既強(qiáng)調(diào)辨病論治，專病專方，又善于權(quán)衡中西醫(yī)之長(zhǎng)，衷中參西，擅長(zhǎng)以小柴胡湯治療肝癌及其術(shù)后諸多問(wèn)題。我有幸隨師臨證，耳濡目染，感受頗多，現(xiàn)就其近年治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。 1． 中西并用 防治并重 王師認(rèn)為，對(duì)于癌癥而言，綜合治療是必由之路，防治并重是當(dāng)務(wù)之急?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝癌的治療，諸如手術(shù)、介入、放療、熱療等，主要著眼于腫瘤組織本身，側(cè)重于解決已經(jīng)形成的腫塊，雖能解決一定問(wèn)題，但由于對(duì)人體的整體情況重視不足，即使局部的腫瘤消失了，但產(chǎn)生腫瘤的環(huán)境并沒(méi)有改變。而中醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)人體的整體機(jī)能，主要解決為什么產(chǎn)生肝癌的問(wèn)題，釜底抽薪，消除產(chǎn)生肝癌的內(nèi)環(huán)境。因此，只有中西醫(yī)結(jié)合，才能充分發(fā)揮互補(bǔ)作用，達(dá)到最佳效果。 王師認(rèn)為手術(shù)、介入等方法是肝癌治療宏觀戰(zhàn)略的一部分，這也是整體觀念在腫瘤臨床的體現(xiàn)?；謴?fù)健康就是預(yù)防腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。而如何恢復(fù)健康，中醫(yī)的思路廣，方法多，優(yōu)勢(shì)明顯。另外，癌前病變的治療也非常重要，我國(guó)肝癌患者中HBV陽(yáng)性率高達(dá)90%，大約70%是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。如果不解決肝炎、肝硬化問(wèn)題，復(fù)發(fā)就在所難免。只有積極干預(yù)，堅(jiān)持用藥，恢復(fù)臟腑氣血的正常功能，使陰陽(yáng)調(diào)和，才能達(dá)到長(zhǎng)治久安的目的。 2． 辨病正名，謹(jǐn)守病機(jī) 王師認(rèn)為，“肝著”、“肝積”、“黃疸”、“積聚”、“鼓脹”、“癖黃”等與肝癌相關(guān)的傳統(tǒng)病癥名稱，均不能體現(xiàn)肝癌的本質(zhì)。病名是疾病的病因、病機(jī)、病位、病程、預(yù)后等特殊性的體現(xiàn)，所以，正名非常重要。在當(dāng)今的條件下，能用中醫(yī)傳統(tǒng)病名如瘧疾、腸癰、肺痿等指導(dǎo)診療的話，則直接用之。反之，則可借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名。中醫(yī)歷代就有兼收并蓄、直接引進(jìn)當(dāng)代科學(xué)技術(shù)成果的優(yōu)良傳統(tǒng)，我們現(xiàn)在也不必強(qiáng)分中西。何況肝癌已經(jīng)是《GB/T16751. 1—1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)——疾病部分》標(biāo)準(zhǔn)病名。只有在肝癌的病名下，我們的研究才能深入，才能探究其基本病機(jī)、演變規(guī)律和有效方藥等等。 王師認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”非常重要，基本病機(jī)常常是貫穿疾病始終的主要矛盾，抓住主要病機(jī)，就是抓住了根本。肝癌多因感受濕熱毒邪，加之情緒不暢、飲食不節(jié)，脾胃受傷，以致濕熱內(nèi)生，肝郁化火，樞機(jī)不利，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，升降失常，日久成毒挾瘀，瘀毒互結(jié)，積聚結(jié)塊，而成肝癌。臨床表現(xiàn)為右脅脹痛，或可及腫塊，伴有納呆，乏力，口苦，惡心，腹脹，腹瀉，甚或黃疸，面色晦暗，鼻衄，腹大如鼓，吐血，黑便，下肢浮腫等。因此，肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)毒，樞機(jī)不利是本病的基本病機(jī)。 3．把握病程，詳于辨證 王師從中醫(yī)角度將肝癌分為：早期、中期、晚期的不同病程階段。早期患者多在體檢中發(fā)現(xiàn)，多有慢性肝炎病史，此期患者多可采用手術(shù)及介入治療。中醫(yī)面對(duì)的多是手術(shù)及介入以后的患者。即使有初診患者也積極建議手術(shù)或介入的同時(shí)用中藥。臨床以口干苦，納差，胸脅不適，大便干，舌紅苔薄，脈弦為主癥。病機(jī)為肝郁脾虛，樞機(jī)不利，邪毒積聚，正虛未甚，以小柴胡湯加味。來(lái)柳州市中醫(yī)院近4年來(lái)，王師治療本期患者1年以上者有十幾個(gè)，最長(zhǎng)者近4年。 中期患者多為手術(shù)或介入后復(fù)發(fā)，或失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)者，病程日久，邪氣囂張，正氣虧虛已甚，表現(xiàn)為脅下痞塊堅(jiān)硬，形體消瘦，面色青黃或灰暗，或面色萎黃無(wú)華，精神不振，氣力低微，納差，食則腹脹，腹痛腹瀉等。此時(shí)系毒結(jié)肝膽，正虛邪實(shí)，法當(dāng)疏肝利膽，抗癌解毒，扶正祛邪。以王師自擬的軟肝利膽湯加味：柴胡、黃芩、半夏、人參、垂盆草、鱉甲、丹參、夏枯草、生牡蠣、山慈姑、土貝母、元胡、姜黃、甘草、薏苡仁、茯苓、珍珠草、蘇葉、田基黃、桃仁、穿山甲、鱉甲。 晚期多伴有肺、骨等轉(zhuǎn)移灶，或肝功能持續(xù)異常、惡液質(zhì)出現(xiàn)；腹水難消，白蛋白低下，又加反復(fù)抽取腹水或利水日久以致陰液虧耗，燥濕相混；或清熱過(guò)度，脾陽(yáng)受傷進(jìn)而累及腎陽(yáng)，以致陰陽(yáng)俱損，正氣大衰，癥見(jiàn)大肉已脫，神情淡默，聲低懶言，形體消瘦，臌脹水腫，口干不欲飲，形寒怯冷；而特殊之處在于患者往往表現(xiàn)為既有肝經(jīng)熱毒的口苦，舌紅，眩暈，又有胃寒的喜熱飲，遇生冷則胃脘脹滿，畏寒，舌苔白等寒熱并存的表現(xiàn)，而且難分難解，持續(xù)存在。表現(xiàn)為肝膽濕熱與脾胃虛寒并存的寒熱膠結(jié)之象；或濕熱蘊(yùn)毒，熱入血分，癥見(jiàn)消化道出血，發(fā)熱，肝掌，蜘蛛痣。其治療當(dāng)以留人治病，扶正為主，祛邪為輔，以期提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。對(duì)于陰陽(yáng)兩虛，水停氣滯，王師多選用自擬的保肝利水湯加味：半邊蓮、豬苓、柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗、鱉甲、穿山甲、生牡蠣、澤瀉、茯苓、白術(shù)、厚樸、大腹皮、紅參、黃芪、阿膠、附片、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、干姜、麻黃等。肝膽濕熱，脾陽(yáng)不足以致寒熱膠結(jié)者多選用柴胡桂枝干姜湯加減。濕熱蘊(yùn)毒，熱入血分者多選用小柴胡湯合犀角地黃湯加減。 4．重視經(jīng)典，創(chuàng)制新方 王師非常重視《傷寒論》、《金匱要略》、《神農(nóng)本草經(jīng)》等經(jīng)典在腫瘤疾病當(dāng)中的應(yīng)用，根據(jù)《金匱要略》提出了“肺癌可從肺痿論治”[1]等新觀點(diǎn)。而用小柴胡湯治療肝癌，就是以《傷寒論》中的小柴胡湯加減法中“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣”，《金匱要略 黃疸病脈證并治》“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”等為理論依據(jù)。小柴胡湯僅用柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、大棗、甘草這常用的7味藥，就有寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，和解表里，疏利樞機(jī)，恢復(fù)升降，通調(diào)三焦，疏肝保肝，利膽和胃等功能。適應(yīng)證非常廣泛，尤其與肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)毒，樞機(jī)不利的病機(jī)相當(dāng)合拍。 當(dāng)然，“古方今病不相能”，小柴胡湯也不是專為肝癌而設(shè)。所以，王師依據(jù)多年的臨床實(shí)踐，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制肝癌主方——軟肝利膽湯：柴胡12 g，人參12g，黃芩12g，垂盆草30g，半夏12g，夏枯草20g，生牡蠣30g，山慈姑12g，土貝母15g，鱉甲20g，丹參20g，元胡12g，姜黃12g，甘草6g。方中以柴胡、人參疏肝健脾為君藥，黃芩、垂盆草清利肝膽濕熱為臣藥，半夏、夏枯草、生牡蠣、山慈姑、土貝母、鱉甲化痰解毒散結(jié)，丹參、元胡、姜黃理氣止痛為佐藥，甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏疏肝健脾，清利濕熱，化痰解毒，軟堅(jiān)散結(jié)之功。 對(duì)于肝癌晚期最常見(jiàn)的腹水難消之證，王師依據(jù)多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為肝癌腹水的主要病機(jī)是肝郁脾虛，氣滯水停，故在小柴胡湯基礎(chǔ)上創(chuàng)制專方——保肝利水湯：柴胡12g，人參10g，黃芩12g，生姜6g，茯苓30g，白術(shù)15g，黃芪40g，半邊蓮30g，豬苓30g，澤瀉20g，厚樸12g，大腹皮20g，半夏15g，鱉甲30g，穿山甲6g，生牡蠣30g，大棗6枚。方中以柴胡、人參疏肝健脾為君藥，黃芩、生姜辛開(kāi)苦降助柴胡疏理肝氣，茯苓、白術(shù)、黃芪助人參益氣利水共為臣藥，半邊蓮、豬苓、澤瀉、厚樸、大腹皮行氣利水，半夏、鱉甲、穿山甲、生牡蠣化痰散結(jié)為佐藥，大棗和中護(hù)胃為使藥。全方共奏疏肝健脾，行氣利水，軟堅(jiān)散結(jié)之功。 “軟肝利膽湯”、“保肝利水湯”作為院內(nèi)制劑，在柳州市中醫(yī)院應(yīng)用3年來(lái)，治療患者500余人次，藥性平穩(wěn)，除治愈個(gè)案外，一般能夠有效控制病情，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。建立了涉及國(guó)內(nèi)24個(gè)省市區(qū)，長(zhǎng)期用藥的患者群。也充分體現(xiàn)了王師在治療腫瘤時(shí)強(qiáng)調(diào)的“和緩建功”的思想[2]。王師認(rèn)為腫瘤的治療中如以除惡務(wù)盡之心一味地使用攻伐峻烈之品，往往加速病情進(jìn)展，適得其反。故應(yīng)立足于患者的整體情況，以人為本，以消除腫瘤為輔，達(dá)到帶瘤生存的目的。 5．病案舉例 案1． 鄭先生，52歲。廣西柳州市民工。因黃疸10天，于2004年8月16日在柳州市某醫(yī)院擬行肝癌切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤太大，無(wú)法切除，乃行肝門(mén)部膽管取癌栓術(shù)、左右肝管引流術(shù)。術(shù)后診斷：1.原發(fā)性肝癌；2.膽管癌；3.膽管結(jié)石；4.慢性乙肝。于9月10日出院，服用肝泰樂(lè)等藥物。2004年11月18日初診：形體消瘦，帶膽汁引流管，聲低氣怯，兩目微黃，食欲尚可，口酸，小便時(shí)黃，大便稀，舌紅，苔薄黃，脈弦。辨證：濕熱成毒，壅結(jié)肝膽，邪勝正衰。法當(dāng)清利肝膽濕熱，解毒抗癌，軟堅(jiān)散結(jié)，扶正驅(qū)邪。自擬軟肝利膽湯加減。藥用：柴胡12g，黃芩12g，半夏12g，紅參12g，田基黃30 g，垂盆草30g，鱉甲20 g，丹參20g，夏枯草20 g，生牡蠣30g，山慈姑12 g，土貝母12g，元胡12 g，姜黃12g，甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎分2次服。2005年11月23日復(fù)診，藥后平穩(wěn)。患者自述因醫(yī)院告知來(lái)日無(wú)多，恐在柳州喪葬花費(fèi)太巨，要求帶藥方回湖南老家。乃囑原方帶回，堅(jiān)持服用，未必那么悲觀。 2005年6月17日第3診，精神氣色判若兩人，自述回家堅(jiān)持服藥后，病情日見(jiàn)好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯不適，幾如常人。2005年5月18~20日在柳州原初診的醫(yī)院復(fù)查B超、CT，肝膽脾胰未見(jiàn)異常。乃取出膽汁引流管。舌紅苔薄，脈弦。恐死灰復(fù)燃，仍用原方7劑，鞏固療效。 2005年7月9日第4診，無(wú)明顯不適，為謀生而自行恢復(fù)原先工作。舌紅苔薄，脈弦。乃小其劑，防止復(fù)發(fā)，小柴胡湯加味，藥用：柴胡12g，黃芩12g，半夏12g，紅參10g，田基黃30 g，鱉甲20g，莪術(shù)12 g，姜黃12g，甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎分2次服。 其后續(xù)斷來(lái)診，以上方為主，每次7劑左右，偶以葉下珠、厚樸、大腹皮、白術(shù)、茯苓、薏米酌情加一二味。 2006年10月24日第30診。健康如常，仍用上方。表示要盡經(jīng)濟(jì)可能堅(jiān)持來(lái)診以防復(fù)發(fā)。 2007年11月29日第51診，至今距初診已3年多，無(wú)明顯不適，打工掙錢(qián)，每月2次，定時(shí)來(lái)診，保持健康，預(yù)防復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)：中藥治愈肝癌、膽管癌肯定是極個(gè)別的例子。但偶然中有必然，只是希望這種偶然更多一些，幫助我們找出規(guī)律性的東西來(lái)，從而提高腫瘤治療效果。 案2．韋先生，57歲。廣西柳州市人。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌，2005年7月4日行肝癌切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：肝細(xì)胞性肝癌。隨后介入化療1次。2005年7月28日初診：形體偏弱，面色萎黃，渾身無(wú)力，不欲飲食，大便偏稀，睡眠不好，舌質(zhì)黃，苔稍黃中厚，有齒痕，脈弱。肝功化驗(yàn)：總膽紅素36umol/L，直接膽紅素17.1 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶621U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶340U/L，白蛋白34.1g/L，球蛋白33.6g/L，A/G1.0。辨證為肝郁脾虛，積毒未盡。以疏肝健脾，軟堅(jiān)散結(jié)為法，自擬軟肝利膽湯加減：柴胡12g，黃芩12g，半夏12g，紅參10g，生姜6 g，甘草6g，茯苓20 g，白術(shù)12g，蒼術(shù)10 g，豬苓15g，麥芽12 g，內(nèi)金12g，穿山甲6 g。3劑，每日1劑，水煎分2次服。3日后復(fù)診，癥減，身痛，上方加防風(fēng)6g，黃芪30g，葉下珠20g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。 2005年9月10日第10診，患者自覺(jué)精神好轉(zhuǎn)許多，因骨髓抑制嚴(yán)重不愿意再進(jìn)行化療，全憑中醫(yī)治療。根據(jù)便稀，耳鳴，食欲不振，舌淡，苔白水滑，脈弱。辨證屬肝膽濕熱與脾腎陽(yáng)虛并見(jiàn)，兼有血虛。當(dāng)疏肝利膽，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施。仍以自擬軟肝利膽湯加減：柴胡12g，黃芩12g，半夏12g，紅參10g，生姜6 g，甘草6g，茯苓20 g，白術(shù)12g，蒼術(shù)10 g，豬苓15g，麥芽12 g，內(nèi)金12g，穿山甲6 g，干姜10g，桂枝10g，補(bǔ)骨脂10g。每日1劑，配合成藥益血生膠囊口服。 2005年10月10日第15診，仍腹瀉，舌有齒痕，脈弱。肝功化驗(yàn)明顯好轉(zhuǎn)：總膽紅素9.6umol/L，直接膽紅素3.5 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶95.8U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶115.5U/L，白蛋白38.8g/L，球蛋白37.6g/L，A/G1.0。上方加烏梅12g，五味子15g。每日1劑。 2005年10月27日第19診，大便已基本正常，食欲可，耳鳴減輕，略顯乏力，面黃，又出現(xiàn)皮膚紅疹瘙癢，腰以上明顯，夜半尤甚，影響睡眠，舌淡胖，有齒痕，苔薄，脈弦。辨證：脾虛濕盛風(fēng)生，在不離辨病之主題的基礎(chǔ)上，重視健脾安神，小柴胡湯加味：柴胡10g，黃芩10g，半夏12g，黨參10g，炙甘草6 g，茯苓30g，白術(shù)12 g，蒼術(shù)10g，黃芪20 g，生龍骨15g，生牡蠣15g，酸棗仁20g。每日1劑。后增加地膚子20g，白蘚皮20g。 2005年11月18日第24診，瘙癢消失，便稀，耳鳴，舌淡，苔白，脈弱。辨證屬肝膽濕熱仍在，腎陽(yáng)虛大顯。處方：柴胡10g，黃芩12g，半夏12g，紅參15g，炙甘草6 g，茯苓20g，白術(shù)12 g，豬苓15g，黃芪40 g，杜仲12g，補(bǔ)骨脂12 g，菟絲子1210g，淫羊藿15g，骨碎補(bǔ)15g，枸杞子12g，當(dāng)歸12g。每日1劑。 2006年1月9日第36診，自述40多天病情穩(wěn)定，近日精神略差，頭痛，食欲減退，舌淡，苔薄，脈數(shù)。考慮患者中醫(yī)治療已5個(gè)多月，病情有反復(fù)，建議住院復(fù)查。結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶60.2U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶74.5U/L，血紅蛋白87g/L，甲胎蛋白24.5ng/ml。B超提示：1、肝彌漫性病變；2、肝內(nèi)稍低回聲——肝癌術(shù)后？占位？胸片提示：右第5肋骨腋段骨轉(zhuǎn)移可能性大。患者及家屬堅(jiān)決拒絕進(jìn)一步檢查，要求出院保守治療。繼用上方減量，因便稀，耳鳴好轉(zhuǎn)而停用溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥，并配合復(fù)方斑蝥膠囊口服。 2006年7月16日第76診，堅(jiān)持用藥，病情基本平穩(wěn)，食欲略增，眠差，腹脹。舌紅，苔薄黃，脈弦。復(fù)查總膽紅素21.7umol/L，直接膽紅素9.8 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶110U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶95U/L，甲胎蛋白6.2ng/ml。B超提示：肝右后葉可探及一大小約23X18mm的稍低回聲區(qū)。辨證屬肝膽熱毒未盡，仍當(dāng)清利肝膽濕熱，調(diào)氣機(jī)，健脾氣。自擬軟肝利膽湯加減：柴胡10g，黃芩10g，半夏12g，紅參12g，生姜6g，甘草10g，茯苓30 g，白術(shù)12g，薏米30 g，黃芪30g，夏枯草30g，垂盆草30g，穿破石20g，鱉甲30g，厚樸10g，枳實(shí)12g。每日1劑。 2006年9月12日第91診，漸趨康復(fù)，精神、氣色、行動(dòng)、食欲、睡眠、二便幾如常人，舌淡，有齒痕，脈弱。濕熱毒邪已退，肝氣虛當(dāng)補(bǔ)，取《內(nèi)經(jīng)》辛酸補(bǔ)肝，甘以健脾之意。藥用：桂枝12g，細(xì)辛5g，烏梅10g，白芍12g，甘草6g，黃芪40g，紅參12g，蒼術(shù)12g，白術(shù)20g，茯苓20g，薏米30g。每日1劑。 2006年10月28日第104診，精神、氣色、行動(dòng)、食欲、睡眠、二便幾如常人，舌淡，有齒痕，脈弱。繼用上方鞏固療效。 2008年1月13日第206診。無(wú)明顯不適，正常工作。9個(gè)多月來(lái)，多次復(fù)查，B超未再提示以前探及肝右后葉稍低回聲區(qū)，肝功、甲胎蛋白均在正常范圍。 按語(yǔ)：本例病情變化較多，除以自擬軟肝利膽湯加減、小柴胡湯加味疏肝利膽作為辨病主方外，依病情適時(shí)變化，健脾溫腎補(bǔ)肝，軟堅(jiān)散結(jié)，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，主次分明，進(jìn)退有度，又賴患者主意堅(jiān)定，不見(jiàn)異思遷，持之以恒，獲得了較好療效。 參考文獻(xiàn) 1．王三虎．肺癌可從肺痿論治．中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2005，2，21，7 2．范先基，王星，王歡等．中醫(yī)抗癌進(jìn)行時(shí)．西安：出版社，2006 |
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