膿毒癥（Sepsis）是臨床的危重病，死亡率高。隨著現代醫(yī)學的進步，我們對膿毒癥的認識日益深入。從西醫(yī)角度來看，膿毒癥主要是機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙，臨床上多用抗生素、營養(yǎng)支持、重癥監(jiān)護等方式進行治療，但膿毒癥的死亡率仍然很高。而從中醫(yī)角度尋找突破口已經在膿毒癥的治療中顯示出可觀的療效。

6月26日，東南大學附屬中大醫(yī)院邱海波教授及首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院劉清泉教授接受了本報采訪，分別從中西醫(yī)角度分享了他們對膿毒癥治療的看法和經驗總結。

邱海波教授訪談實錄

邱海波教授

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請您介紹一下膿毒癥及其臨床危害

膿毒癥（Sepsis）是臨床較常見的急重癥，也是臨床患者急性死亡的最主要原因，在國際上早已引起廣泛關注，并被劃為嚴重的急性重癥疾病范疇。美國的流行病學調查顯示，近十年來其發(fā)病率和病死率都明顯高于心肌梗死。死于膿毒癥的患者甚至高于大家非常關注的乳腺癌和結腸癌等常見腫瘤的組合?；谶@種嚴峻的現狀，國際醫(yī)學界在2001年發(fā)起了“拯救膿毒癥運動（Surviving Sepsis Compaign，SSC）”，并于2003年開始了每4年一次的膿毒癥國際指南的更新，我國的中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會和中國醫(yī)師協會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會都簽署了這些指南。2017年世界衛(wèi)生組織在世界衛(wèi)生大會上責成各成員國在國家衛(wèi)生戰(zhàn)略層面應足夠重視對膿毒癥的監(jiān)測、預防和治療，但很可惜在中國尚未給予相應的重視。重大科技專項等戰(zhàn)略性課題的分布還集中在慢病方向，而發(fā)病率和死亡率都極高的膿毒癥等急性重癥疾病還沒有得到足夠的重視和支持。因此，作為權威的醫(yī)學媒體應該對此進行呼吁。

我國ICU的膿毒癥流行病學調查顯示，在ICU中，膿毒癥的發(fā)病率約為20% ~30%，病死率接近40%；值得警醒的是，在對膿毒癥存活患者2年的長期預后隨訪中發(fā)現，又有37%的患者死亡，這個數據與國際水平接近甚至更高。這表明，中國膿毒癥的發(fā)病狀況已經非常嚴重，應該引起全社會和政府的高度重視。

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改革開放40多年來，臨床對于膿毒癥的認識有何進展？在治療策略方面有哪些變遷？

隨著我們對膿毒癥認識的深入，相應的治療策略也經歷了幾個階段的重大變化。第一個階段是以清除病原微生物和處理感染灶為導向的抗感染治療，在相當長的一段時間為膿毒癥的主要治療方向。第二個階段是上世紀90年代初期，我們認識到膿毒癥不僅是因為病原微生物感染，更重要的是與機體異常反應等因素相關，全身炎癥反應和異常免疫反應是導致膿毒癥發(fā)生、發(fā)展為多器官功能衰竭的根本原因，由此提出了全身炎癥反應綜合征（SIRS）的概念，并進入抗感染和調控機體炎癥反應為導向的膿毒癥治療時代，這是第二個膿毒癥治療策略的重要里程碑。第三個階段是2000年前后，我們發(fā)現積極的抗感染和調控炎癥反應的治療依然難以改變膿毒癥患者的臨床結局，由此提出了以早期目標性復蘇為核心的集束化治療策略，從而對膿毒癥患者的臨床結局有了更好的改善，這是膿毒癥治療的第三個里程碑。近年來我們對膿毒癥的認識又發(fā)生了新的改變，由于每個患者對感染導致的炎癥反應狀態(tài)及免疫功能紊亂的程度各不相同，需要根據患者對感染的異常反應導致的器官功能障礙進行精準的個體化治療，由此Sepsis3.0診斷標準應運而生，這是膿毒癥治療策略的最新階段。

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對于膿毒癥的治療，臨床治療還有哪些未被滿足的需求？新藥研發(fā)有哪些重要進展？

目前對于膿毒癥的治療集中在“一頭一尾”。頭，是指針對膿毒癥的感染源頭進行的抗感染治療；尾，是針對膿毒癥終末期的器官功能衰竭進行器官支持治療。但對于膿毒癥發(fā)展過程中出現的機體炎癥反應亢進、免疫功能麻痹，目前還缺乏有效和系統的治療手段。自八十年代中期開始的，以阻斷膿毒癥異常炎癥和免疫反應相關靶點為目標的的臨床研究都宣告失敗。

同時，目前治療中還存在的問題包括：①對于感染導致的炎癥和免疫狀態(tài)無法進行精準評價；②在炎癥反應及免疫紊亂形成的復雜病理網絡里，依靠對單一環(huán)節(jié)和靶點的干預治療不能發(fā)揮效果；③對于機體局部感染灶的干預不足。因此，精準評價炎癥和免疫狀態(tài)、恰當的多靶點干預、感染部位的局部治療是未來應該更多關注的研究方向。

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我國的中醫(yī)藥在膿毒癥的治療有何應用價值？

中藥是由數十種甚至上百種化學成分組成的復合物，但隨著中藥現代化研究的進步，我們認識到中藥作為復方制劑可作用于多個靶點，有可能解決針對膿毒癥的多靶點干預和調節(jié)的問題，而成為替代無效的西藥單靶點治療的可行方法。然而中藥治療膿毒癥面臨的挑戰(zhàn)是，對于多靶點干預的方向是否正確，是否與膿毒癥患者的病情相適應，能否與膿毒癥的精準評價與精準治療要求相結合，也是目前需要重點探討的問題。如果解決了這些問題，中醫(yī)藥在膿毒癥中的價值也將得到有效體現。我們在全國范圍正在開展的血必凈注射液治療膿毒癥療效的大樣本RCT研究，目的就是為了驗證中醫(yī)藥治療膿毒癥的臨床價值。

中西醫(yī)優(yōu)勢互補是治療膿毒癥的重要理念

劉清泉教授訪談實錄

劉清泉教授

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請您介紹下中醫(yī)藥治療膿毒癥的理論基礎

從疾病的癥候特點和診治描述來看，膿毒癥歸中醫(yī)“傷寒溫病”范疇，其發(fā)病的核心狀態(tài)、轉變?yōu)槲Ｖ貭顟B(tài)的關鍵環(huán)節(jié)為“瘀毒互結證”。瘀毒互結后絡脈阻塞，導致陽氣不足而邪毒內盛，出現休克等癥狀。瘀毒互結的臨床表現包括高熱、呼吸急促，甚至出現彌散性血管內凝血（DIC）。

膿毒癥的病理生理基礎與中醫(yī)的“瘀毒互結”概念一致。“瘀毒互結證”，即西醫(yī)所指的全身炎癥反應與凝血功能紊亂重疊時期，這個時間點是血必凈用于治療膿毒癥的最佳時機。在這一時機應用血必凈治療，可以阻止多器官功能衰竭的發(fā)生，從而減少膿毒癥的病死率。

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中醫(yī)藥治療膿毒癥與現代醫(yī)學中膿毒癥的治療在理念上有哪些異同？

中醫(yī)針對“ 瘀毒互結證”的治療，與中西醫(yī)結合的“ 菌毒并治”理論，以及西醫(yī)在全身炎癥反應和DIC 時的治療，在治療理念上是完全相通的，都是為了阻斷或逆轉器官功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。

因此，中醫(yī)和西醫(yī)看似兩種完全不同的論述，但在對膿毒癥的治療領域殊途同歸，又各具特點和優(yōu)勢。

例如，西醫(yī)在抗感染治療上效果顯著，中醫(yī)在控制炎癥反應和調節(jié)凝血功能上獨具特色，在器官功能保護方面中西醫(yī)也各有很好的方法，所以應該各取所長，優(yōu)勢互補，揚長補短，形成一套有中國特色和明確療效的治療策略。

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請您簡單介紹血必凈治療膿毒癥的臨床研究和系統評價及其臨床啟示

血必凈注射液治療膿毒癥的理念是基于中醫(yī)治療危重癥的“三證三法”辨證施治原則，即：清熱解毒法治療“毒熱證”、活血化瘀法治療“血瘀證”、扶正固本法治療“急性虛證”，以及中西醫(yī)結合治療膿毒癥的“菌毒并治”理論。

我主持了血必凈上市前的Ⅱ、Ⅲ期以及上市后的Ⅳ期臨床等多個臨床研究項目。這些研究的結果顯示，在膿毒癥的早期，血必凈可改善患者的全身炎癥反應和凝血功能紊亂，以及高熱狀態(tài)。而在膿毒癥中晚期出現DIC時，根據中醫(yī)氣血相關理論，血必凈聯合補氣和活血的中藥制劑也具有很好的治療效果。同時，血必凈對于肺、肝、腎等器官都有很好的保護作用，可以阻斷和逆轉多器官功能障礙，延緩疾病進展，改善患者預后。這提示膿毒癥患者需要及早使用血必凈進行治療，尤其是在炎癥反應亢進、凝血功能紊亂時是最好的應用時機。隨后再根據中醫(yī)證候的演變，補充其他治療手段。

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未來如何更好地體現血必凈的臨床價值？

首先需要提煉血必凈治療膿毒癥的主要評價方法；血必凈在治療膿毒癥不同時期的最佳劑量及療程；血必凈與膿毒癥治療中合并使用的抗感染藥物、抗凝藥物、血管擴張藥物及相關中藥之間的關系。搞清楚這些細節(jié)問題，才能使血必凈注射液的臨床治療價值更合理、更科學、更明確的體現。