作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄

審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 伍俊妍

流行病學(xué)調(diào)查顯示，90%以上的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性；90%以上的良性甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)需手術(shù)；90%以上的甲狀腺癌預(yù)后良好。約3%-5%的良性甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榧谞钕侔?，因此，即使是良性甲狀腺結(jié)節(jié)，定期檢查也不可缺少。

如何看超聲檢查結(jié)果？

根據(jù)《2016 年 AACE 甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南》，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。

低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征：（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 1%）：①甲狀腺囊腫；②大部分的囊性結(jié)節(jié)伴「彗星尾」征；③等回聲海綿狀結(jié)節(jié)。

中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征：（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 5%-15%）：輕度低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時(shí)，出現(xiàn)以下特征① 中央血管生成；②彈性成像硬度增加；③伴粗大鈣化或邊緣連續(xù)性鈣化；④ 伴不明強(qiáng)回聲灶

高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征：（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 50%-90%）：結(jié)節(jié)至少出現(xiàn)以下 1 個(gè)特征①顯著低回聲（相對(duì)于周圍肌肉組織）；②微小鈣化灶；③不規(guī)則邊緣；④ 縱橫比 > 1；⑤囊外生長(zhǎng)；⑥ 局部淋巴結(jié)可疑病變。

TI-RADS系統(tǒng)是用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷，通過(guò)細(xì)化每一條危險(xiǎn)因素，綜合分析，得出判斷。超聲診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特征有：實(shí)性，低或顯著低回聲，邊界不清，微小分葉，簇狀鈣化及直立狀等6個(gè)方面，具體可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)界限不清晰，形態(tài)不規(guī)則，包膜不完整，內(nèi)部為不均勻低或極低回聲，伴有沙粒樣鈣化，后方回聲衰減，縱橫之比＞1，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，血供豐富等。根據(jù)甲狀腺TI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為6級(jí)：

0級(jí)：臨床疑似病例超聲無(wú)異常所見(jiàn)，需要追加其他檢查。

1級(jí)：陰性，超聲顯示腺體大小、回聲可正常，無(wú)結(jié)節(jié)、亦無(wú)囊腫或鈣化。

2級(jí)：檢查所見(jiàn)為良性，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)為0％，均需要臨床隨訪。

3級(jí)：可能良性，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)為<2％，可能需要穿刺活檢。

4級(jí)：惡性的可能比例為5～50％需要結(jié)合臨床診斷。

5級(jí)：提示癌的可能性最大，＜95%。

6級(jí)：細(xì)胞學(xué)檢出癌癥。確診為癌。

什么情況需要考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺？

根據(jù)《2016 年 AACE 甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南》，下列描述的甲狀腺結(jié)節(jié)，推薦進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（等級(jí) A）：①囊下或氣管旁病變；②可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯；③有甲狀腺癌個(gè)人或家族史；④伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）；⑤結(jié)高風(fēng)險(xiǎn)節(jié)且直徑 ＞ 10 mm；⑥中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑 ＞ 20 mm；⑦低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)直徑 ＞ 20 mm 且結(jié)節(jié)不斷長(zhǎng)大，有高危病史，未進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療。

甲狀腺癌有哪幾種類型？

甲狀腺癌分四種類型，乳頭狀癌，濾泡狀癌，未分化癌，還有髓樣癌。濾泡狀癌約占百分之八十，濾泡狀癌發(fā)病率高，但惡性程度低；濾泡狀癌約占10-20%，其特點(diǎn)是通過(guò)穿刺難于與良性濾泡性腺瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)，其血行性轉(zhuǎn)移要比乳頭狀癌高得多，屬于中等程度惡性癌。未分化癌和髓樣癌發(fā)病率低，惡性程度高特別是未分化癌，對(duì)碘-131不敏感，預(yù)后較差。

什么情況需要做碘-131治療？

如術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后已發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或病理結(jié)果顯示侵犯包膜和血管，手術(shù)方式應(yīng)選擇全腺切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃，術(shù)后須應(yīng)用大劑量碘-131治療，以利于清掃殘余灶和轉(zhuǎn)移灶，尤其對(duì)高分化（乳頭狀與濾泡狀）甲狀腺癌效果理想。如果是微小癌，腫瘤邊界清楚、包膜完整，可考慮暫時(shí)不進(jìn)行碘-131治療。

碘-131治療需要注意什么？

1、入院前三個(gè)星期停用左甲狀腺素片，期間可能會(huì)出現(xiàn)低甲癥狀。

2、治療前三個(gè)星期戒碘：禁食富碘食物，如海帶、紫菜、加碘鹽、海產(chǎn)品等。停用含碘藥物，如西藥胺碘酮，中草藥，如昆布、海藻、夏姑草、貓瓜草等。

3、根據(jù)檢查結(jié)果確定治療方案，服用碘-131，住院隔離，碘治療后5-7天進(jìn)行全身碘掃，出院需繼續(xù)自我隔離至少一個(gè)星期（避免近距離接觸小孩或孕婦）。

4、定期復(fù)查甲狀腺球蛋白和促甲狀腺素（TSH）水平，醫(yī)生會(huì)根據(jù)TSH的值調(diào)整服用左甲狀腺素片的劑量，以使TSH處于較低水平，從而抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。甲狀腺球蛋白是判斷甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的其中一個(gè)指標(biāo)，如明顯升高就要及時(shí)就醫(yī)。

有治療甲狀腺癌的靶向藥物？

對(duì)碘-131難治性的甲狀腺癌，靶向藥物治療是一種選擇，在我國(guó)，索拉非尼（多吉美）是唯一被批準(zhǔn)用于治療局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的逬展性的放射性碘難治性分化型甲狀腺癌的藥物。樂(lè)伐替尼在我國(guó)未上市，正在做臨床試驗(yàn)，樂(lè)伐替尼在降低死亡率方面優(yōu)于索拉非尼，但不良反應(yīng)方面有部分患者難以承受。

臨床試驗(yàn)證實(shí)靶向藥物在一定程度上可以緩解疾病進(jìn)展。但是，至今尚無(wú)一例患者出現(xiàn)完全治愈，部分緩解率最高也不到50％，其治療效果存在局限性；有相當(dāng)一部分病人因?yàn)椴⒉簧僖?jiàn)的副作用或者腫瘤進(jìn)展而終止用藥。因此，目前僅在常規(guī)治療無(wú)效且處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的晚期甲狀腺癌患者中，才考慮使用這類藥物。

（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）