從《金匱要略》一書(shū)探討經(jīng)方的配伍用藥規(guī)律（下）
6、反佐法及相反相激：反佐法即在諸熱藥中加少量寒藥或于諸寒藥中加入少量熱藥，使其相互協(xié)調(diào)而避免格拒，如竹皮大丸，既用甘寒的石膏、竹茹、白薇，又反佐以辛溫的桂枝，以治婦女產(chǎn)后哺乳期陰血不足，胃虛氣逆，虛火內(nèi)擾的煩亂嘔逆；腎氣丸中既用干地黃以滋腎水，又佐澤瀉利水以泄腎濁，既用山萸酸斂補(bǔ)肝，又配丹皮清瀉肝火，既選山藥收攝脾精，又佐茯苓滲泄脾濕，三補(bǔ)佐以三瀉，使補(bǔ)中有泄，補(bǔ)而不膩；甘草粉蜜湯中重用甘草、白蜜補(bǔ)益胃氣，又佐以少許鉛粉殺蟲(chóng)，此“反佐以取之也”。它如小青龍湯的收斂藥反佐宣散，麥門冬湯之用燥濕化痰以反佐養(yǎng)陰潤(rùn)燥等。相反即 “十八反”中相反的兩種藥配伍，利用藥物相反相激的劇烈作用，激發(fā)毒邪或水飲排出體外，如治療留飲欲去的甘遂半夏湯，甘遂與甘草同用，治療留飲痼結(jié)胃腸的心下痞堅(jiān)證；赤丸中利用烏頭、半夏二藥的相反相激作用，配以茯苓、細(xì)辛、朱砂，治療腹內(nèi)沉寒痼冷夾水飲上逆，陰陽(yáng)不相順接的寒氣厥逆。
7、用量改變效用：從《金匱》一書(shū)中看出，仲景立方不但重視藥味組成，亦重藥量輕重變化來(lái)改變藥物與方劑的效用。如桂枝湯的作用是發(fā)汗解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，用以治療太陽(yáng)中風(fēng)表虛證。原方藥味不變，桂枝由三兩加量至五兩，名桂枝加桂湯，可將桂枝湯的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)效能變?yōu)闇赝ㄐ年?yáng)、平?jīng)_降逆，用以治療寒氣上逆之奔豚病；原方藥味不變，芍藥加量，名桂枝加芍藥湯，用以治療太陽(yáng)病誤下，邪陷太陰，出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛者。又如小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯三方組方藥味相同，因藥量比例有異，故其效用與主治有別：厚樸三物湯以厚樸枳實(shí)量重為君，行氣力強(qiáng)，瀉下力弱，用于治療實(shí)熱內(nèi)結(jié)之腹?jié)M痛，大便不通；小承氣湯以大黃量重為君，瀉下蕩積為主理氣為輔，用治燥屎內(nèi)結(jié)、熱結(jié)旁流之腹?jié)M痛；厚樸大黃湯以厚樸為君，理氣為主，治療因飲熱互結(jié)，飲阻氣逆所致的胸腹?jié)M、便秘。
8、加減變化，體現(xiàn)辯證：仲景辯證用藥的原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，唐容川曾說(shuō)：“仲景用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥”。如《金匱要略》用治胸痹的主方是瓜蔞薤白白酒湯，若胸痹兼水飲上逆而不得臥者，可加半夏以降水飲，此為瓜蔞薤白半夏湯；見(jiàn)“胸滿，脅下逆槍心”，則加枳實(shí)、厚樸、桂枝以降胸中、脅下之氣滯，此為枳實(shí)薤白桂枝湯。又如《金匱.痰飲咳嗽病》篇小青龍湯治支飲咳逆倚息不得臥所出現(xiàn)的變證，改用桂苓五味甘草湯后四次的加減用藥變化，都屬于隨證靈活加減的范例，體現(xiàn)了依法立方，據(jù)證用藥的原則。
9、善用毒藥，監(jiān)制有法：《金匱要略》中所用有毒峻烈藥包含有附子、烏頭、甘遂、葶藶、皂角、麻黃等。這些藥品雖性毒峻烈，但若應(yīng)用得法，往往能挽救難癥痼疾，仲景于1700年前已取得了臨床應(yīng)用這些有毒峻烈藥成功經(jīng)驗(yàn)。⑴、先看附子、烏頭的用法——仲景方中，烏頭、附子大多生用，用量之大，古今少有，何以保證無(wú)害？全在經(jīng)方的配伍、炮制與煎服方法上。李可總結(jié)仲景對(duì)烏頭、附子劑的應(yīng)用有以下三點(diǎn)：①、凡用烏、附類方，炙甘草為烏、附之兩倍，甘草善解百毒，甘緩以制其辛燥；②、蜜制川烏，蜜為百花之精華，芳香甘醇涼潤(rùn)，善解百毒，并制其燥烈；③、余藥兩煎，取汁與蜜再煎，中和毒性，使烏頭之毒性降到最低點(diǎn)，而治療效能不變。以《金匱》烏頭湯為例：方中麻、芍、芪、草各三兩，川烏5枚，以大小平均5g計(jì)，則為25g許。炙甘草三兩，折現(xiàn)代48g，恰為川烏之兩倍。其煎服法亦寓有深意。先以蜜二升（折現(xiàn)代400ml）煎川烏，煎至一升時(shí)去川烏，留蜜待用。蜜煎川烏有兩層意義：一則蜜為百花之精華，善解百毒，尤為川烏毒之克星；二則以稠粘之蜜汁文火煮之，必影響毒性之分解。川烏膘悍燥烈之性，已不能為害。然后全方五味藥，以水三升，煮取一升去滓，與煎妥之川烏蜜混合再煎，進(jìn)一步中和毒性。再看服法：服七合（140ml，為全劑的2/3）。再看服藥后的效果要求：‘不知，盡服之’。服后唇舌微覺(jué)麻木為‘知’。‘不知’—如無(wú)此感覺(jué)，則‘盡服之’即把所剩的1/3的藥液全部服下，以‘知’為度。一般病人，服烏頭湯140ml即有效應(yīng)。體質(zhì)異常者，此量不能中病。當(dāng)把一劑藥全部服下，方始奏效。⑵、再看甘遂用法——《金匱》中用甘遂有三：即十棗湯、甘遂半夏湯、大黃甘遂湯，三者均用以峻下逐水。以十棗湯為例：①將甘遂等藥研末，②用大棗十枚煎湯送服藥末，③體壯者服2g，體弱者減半，④平旦（清晨）空腹溫服，⑤不下者明日更加服1g，得下后停服，糜粥自養(yǎng)。又如甘遂半夏湯中甘遂與甘草相反藥同用，藥性峻烈有毒，能保證療效的技巧也在于劑量配比與煎服法：①、劑量配比是甘遂：甘草為3：1，甘草量小于甘遂；②、煎法是甘遂與半夏同煮，芍藥與甘草同煮，后將二者藥汁合后兌白蜜煎服。⑶、是皂莢——用法是皂莢酥炙，用蜜丸棗膏送服，目得是緩和皂莢峻烈，顧護(hù)脾胃。由于仲景注意有毒峻烈藥的配伍、煎服、服法、服藥后反應(yīng)的觀察等環(huán)節(jié)，監(jiān)制有法，既保證了用藥安全，又使毒劇藥充分發(fā)揮療效，這些寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)和借鑒。
10、重視炮制、煎煮方法、服藥方法、藥后反應(yīng)：①重視炮制：如附子一藥，回陽(yáng)救逆生用，配以干姜；溫經(jīng)止痛，用炮附子，不配干姜；沉寒劇痛，或寒疝疼痛，肢冷汗出，用烏頭且與蜜同煎，可增效減毒。又如甘草干姜湯治虛寒肺痿干姜需炮用。②煎藥方法：先煎后下—如麻黃、葛根、葦莖、枳實(shí)先煎；飴糖、蜂蜜、阿膠后下并烊化；大黃：用其瀉下后下，用其清熱、活血同煎；茵陳蒿湯，先煎茵陳，可緩去熱中之濕，后納大黃、梔子，可峻攻其熱等。③服藥方法及時(shí)間：如十棗湯之平旦服，目的增加藥物與腸腔的接觸面，加強(qiáng)瀉水逐飲之功；蜀漆散之未發(fā)病前服，可提前截?cái)嗖?shì)，阻止瘧疾發(fā)作；生姜半夏湯之“小冷，分四服”是為制止格拒，減輕嘔吐；下瘀血湯、大黃甘遂湯之頓服，是為了集中藥效，快速攻逐瘀血、水飲；此外尚有少少咽之、日一次、日二次、日三夜一服等。上述方法均有助于提高療效。④藥后反應(yīng)及處理：如白術(shù)附子湯服后之“其人如冒狀，勿怪，是術(shù)附并走皮中，逐水氣，未得除故耳”。服用烏頭桂枝湯“初服二合；不知即服三合；又不知，復(fù)加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病”；用芪芍桂酒湯后“若心煩不止者，以苦酒阻故也”等，均是仲景細(xì)心觀察藥后反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，可以留給我們研究及借鑒。
6、反佐法及相反相激：反佐法即在諸熱藥中加少量寒藥或于諸寒藥中加入少量熱藥，使其相互協(xié)調(diào)而避免格拒，如竹皮大丸，既用甘寒的石膏、竹茹、白薇，又反佐以辛溫的桂枝，以治婦女產(chǎn)后哺乳期陰血不足，胃虛氣逆，虛火內(nèi)擾的煩亂嘔逆；腎氣丸中既用干地黃以滋腎水，又佐澤瀉利水以泄腎濁，既用山萸酸斂補(bǔ)肝，又配丹皮清瀉肝火，既選山藥收攝脾精，又佐茯苓滲泄脾濕，三補(bǔ)佐以三瀉，使補(bǔ)中有泄，補(bǔ)而不膩；甘草粉蜜湯中重用甘草、白蜜補(bǔ)益胃氣，又佐以少許鉛粉殺蟲(chóng)，此“反佐以取之也”。它如小青龍湯的收斂藥反佐宣散，麥門冬湯之用燥濕化痰以反佐養(yǎng)陰潤(rùn)燥等。相反即 “十八反”中相反的兩種藥配伍，利用藥物相反相激的劇烈作用，激發(fā)毒邪或水飲排出體外，如治療留飲欲去的甘遂半夏湯，甘遂與甘草同用，治療留飲痼結(jié)胃腸的心下痞堅(jiān)證；赤丸中利用烏頭、半夏二藥的相反相激作用，配以茯苓、細(xì)辛、朱砂，治療腹內(nèi)沉寒痼冷夾水飲上逆，陰陽(yáng)不相順接的寒氣厥逆。
7、用量改變效用：從《金匱》一書(shū)中看出，仲景立方不但重視藥味組成，亦重藥量輕重變化來(lái)改變藥物與方劑的效用。如桂枝湯的作用是發(fā)汗解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，用以治療太陽(yáng)中風(fēng)表虛證。原方藥味不變，桂枝由三兩加量至五兩，名桂枝加桂湯，可將桂枝湯的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)效能變?yōu)闇赝ㄐ年?yáng)、平?jīng)_降逆，用以治療寒氣上逆之奔豚病；原方藥味不變，芍藥加量，名桂枝加芍藥湯，用以治療太陽(yáng)病誤下，邪陷太陰，出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛者。又如小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯三方組方藥味相同，因藥量比例有異，故其效用與主治有別：厚樸三物湯以厚樸枳實(shí)量重為君，行氣力強(qiáng)，瀉下力弱，用于治療實(shí)熱內(nèi)結(jié)之腹?jié)M痛，大便不通；小承氣湯以大黃量重為君，瀉下蕩積為主理氣為輔，用治燥屎內(nèi)結(jié)、熱結(jié)旁流之腹?jié)M痛；厚樸大黃湯以厚樸為君，理氣為主，治療因飲熱互結(jié)，飲阻氣逆所致的胸腹?jié)M、便秘。
8、加減變化，體現(xiàn)辯證：仲景辯證用藥的原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，唐容川曾說(shuō)：“仲景用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥”。如《金匱要略》用治胸痹的主方是瓜蔞薤白白酒湯，若胸痹兼水飲上逆而不得臥者，可加半夏以降水飲，此為瓜蔞薤白半夏湯；見(jiàn)“胸滿，脅下逆槍心”，則加枳實(shí)、厚樸、桂枝以降胸中、脅下之氣滯，此為枳實(shí)薤白桂枝湯。又如《金匱.痰飲咳嗽病》篇小青龍湯治支飲咳逆倚息不得臥所出現(xiàn)的變證，改用桂苓五味甘草湯后四次的加減用藥變化，都屬于隨證靈活加減的范例，體現(xiàn)了依法立方，據(jù)證用藥的原則。
9、善用毒藥，監(jiān)制有法：《金匱要略》中所用有毒峻烈藥包含有附子、烏頭、甘遂、葶藶、皂角、麻黃等。這些藥品雖性毒峻烈，但若應(yīng)用得法，往往能挽救難癥痼疾，仲景于1700年前已取得了臨床應(yīng)用這些有毒峻烈藥成功經(jīng)驗(yàn)。⑴、先看附子、烏頭的用法——仲景方中，烏頭、附子大多生用，用量之大，古今少有，何以保證無(wú)害？全在經(jīng)方的配伍、炮制與煎服方法上。李可總結(jié)仲景對(duì)烏頭、附子劑的應(yīng)用有以下三點(diǎn)：①、凡用烏、附類方，炙甘草為烏、附之兩倍，甘草善解百毒，甘緩以制其辛燥；②、蜜制川烏，蜜為百花之精華，芳香甘醇涼潤(rùn)，善解百毒，并制其燥烈；③、余藥兩煎，取汁與蜜再煎，中和毒性，使烏頭之毒性降到最低點(diǎn)，而治療效能不變。以《金匱》烏頭湯為例：方中麻、芍、芪、草各三兩，川烏5枚，以大小平均5g計(jì)，則為25g許。炙甘草三兩，折現(xiàn)代48g，恰為川烏之兩倍。其煎服法亦寓有深意。先以蜜二升（折現(xiàn)代400ml）煎川烏，煎至一升時(shí)去川烏，留蜜待用。蜜煎川烏有兩層意義：一則蜜為百花之精華，善解百毒，尤為川烏毒之克星；二則以稠粘之蜜汁文火煮之，必影響毒性之分解。川烏膘悍燥烈之性，已不能為害。然后全方五味藥，以水三升，煮取一升去滓，與煎妥之川烏蜜混合再煎，進(jìn)一步中和毒性。再看服法：服七合（140ml，為全劑的2/3）。再看服藥后的效果要求：‘不知，盡服之’。服后唇舌微覺(jué)麻木為‘知’。‘不知’—如無(wú)此感覺(jué)，則‘盡服之’即把所剩的1/3的藥液全部服下，以‘知’為度。一般病人，服烏頭湯140ml即有效應(yīng)。體質(zhì)異常者，此量不能中病。當(dāng)把一劑藥全部服下，方始奏效。⑵、再看甘遂用法——《金匱》中用甘遂有三：即十棗湯、甘遂半夏湯、大黃甘遂湯，三者均用以峻下逐水。以十棗湯為例：①將甘遂等藥研末，②用大棗十枚煎湯送服藥末，③體壯者服2g，體弱者減半，④平旦（清晨）空腹溫服，⑤不下者明日更加服1g，得下后停服，糜粥自養(yǎng)。又如甘遂半夏湯中甘遂與甘草相反藥同用，藥性峻烈有毒，能保證療效的技巧也在于劑量配比與煎服法：①、劑量配比是甘遂：甘草為3：1，甘草量小于甘遂；②、煎法是甘遂與半夏同煮，芍藥與甘草同煮，后將二者藥汁合后兌白蜜煎服。⑶、是皂莢——用法是皂莢酥炙，用蜜丸棗膏送服，目得是緩和皂莢峻烈，顧護(hù)脾胃。由于仲景注意有毒峻烈藥的配伍、煎服、服法、服藥后反應(yīng)的觀察等環(huán)節(jié)，監(jiān)制有法，既保證了用藥安全，又使毒劇藥充分發(fā)揮療效，這些寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)和借鑒。
10、重視炮制、煎煮方法、服藥方法、藥后反應(yīng)：①重視炮制：如附子一藥，回陽(yáng)救逆生用，配以干姜；溫經(jīng)止痛，用炮附子，不配干姜；沉寒劇痛，或寒疝疼痛，肢冷汗出，用烏頭且與蜜同煎，可增效減毒。又如甘草干姜湯治虛寒肺痿干姜需炮用。②煎藥方法：先煎后下—如麻黃、葛根、葦莖、枳實(shí)先煎；飴糖、蜂蜜、阿膠后下并烊化；大黃：用其瀉下后下，用其清熱、活血同煎；茵陳蒿湯，先煎茵陳，可緩去熱中之濕，后納大黃、梔子，可峻攻其熱等。③服藥方法及時(shí)間：如十棗湯之平旦服，目的增加藥物與腸腔的接觸面，加強(qiáng)瀉水逐飲之功；蜀漆散之未發(fā)病前服，可提前截?cái)嗖?shì)，阻止瘧疾發(fā)作；生姜半夏湯之“小冷，分四服”是為制止格拒，減輕嘔吐；下瘀血湯、大黃甘遂湯之頓服，是為了集中藥效，快速攻逐瘀血、水飲；此外尚有少少咽之、日一次、日二次、日三夜一服等。上述方法均有助于提高療效。④藥后反應(yīng)及處理：如白術(shù)附子湯服后之“其人如冒狀，勿怪，是術(shù)附并走皮中，逐水氣，未得除故耳”。服用烏頭桂枝湯“初服二合；不知即服三合；又不知，復(fù)加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病”；用芪芍桂酒湯后“若心煩不止者，以苦酒阻故也”等，均是仲景細(xì)心觀察藥后反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，可以留給我們研究及借鑒。
