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病例提供者：四川省人民醫(yī)院 張敏 簡要病史 男性，55歲，自由職業(yè)，生活不規(guī)律； 因口干、消瘦3+月就診 ；既往體健，父親患有糖尿病。 查體 身高 170 cm，體重 77 Kg，腰圍 105 cm，BMI 26.64 kg/m2，血壓 130/80 mmHg，心率 80次/分，心肺腹檢查（-），雙足背動脈搏動正常。 輔助檢查
診斷 1. 2型糖尿病（T2DM) 2. 脂代謝紊亂 診斷依據(jù)：中年發(fā)病、超重、有糖尿病家族史。三多一少癥狀明顯，血糖升高明顯，但無酮癥，血脂異常。 診治過程 1. 胰島素短期強(qiáng)化治療：給予地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素以降低血糖，解除高糖毒性；給予二甲雙胍，以改善胰島素抵抗。 血糖調(diào)整經(jīng)過如下： 饅頭餐胰島素釋放試驗： 對于該種治療策略，患者反饋注射次數(shù)多、監(jiān)測血糖麻煩、易發(fā)生低血糖事件，且體重增加了1.5 kg，故強(qiáng)烈要求停用胰島素治療。 2. 綜合考慮后，將患者治療方案調(diào)整如下，并監(jiān)測血糖變化： 一年后復(fù)查OGTT及胰島素釋放試驗： 3. 西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療12個月后：
用藥分析 1、糖尿病是一種復(fù)雜的代謝綜合征，如果要以簡馭繁，應(yīng)選擇兼顧有效性、安全性與便利性的聯(lián)合降糖藥物，實現(xiàn)綜合管理且不增加用藥負(fù)擔(dān)。 2. 一項中國人群的隨機(jī)對照臨床研究，探索了新診斷T2DM患者強(qiáng)化治療3個月后的合理治療方案。結(jié)果顯示，患者早期胰島素強(qiáng)化治療后，選擇基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素或口服降糖藥（OAD)，血糖均得到理想控制。 3. 證據(jù)顯示：GLP-1可通過多種途徑調(diào)控β細(xì)胞。 圖片來源：Jung KY, et al. Diabetes Metab J. 2014 ;38(6)426-36. 而DPP-4抑制劑可通過GLP-1途徑干預(yù)β細(xì)胞的凋亡和去分化，減少β細(xì)胞凋亡，增加β細(xì)胞增殖，促進(jìn)胰島素分泌，此外DPP-4抑制劑還可改善胰島素敏感性。二甲雙胍則能改善胰島素抵抗，直接減少肝糖輸出。兩者機(jī)制互補，協(xié)同增效。 4. 國際多中心研究證實，T2DM患者在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用西格列汀100 mg qd或格列吡嗪5 mg/日（平均滴定至10.3 mg/日）治療52周。結(jié)果顯示，西格列汀+二甲雙胍與磺脲類+二甲雙胍兩者療效相近。但是，另一項證據(jù)顯示，西格列汀+二甲雙胍的低血糖發(fā)生率為5.3%，二甲雙胍+格列吡嗪高達(dá)34.1%。 5. 長期觀察性研究顯示，與二甲雙胍+磺脲類相比，西格列汀+二甲雙胍更能長期有效控制血糖，且不增加BMI。 圖片來源：Derosa G, et al. Pharmacol Res. 2015;100:127-134. ODYSSEE研究也顯示：二甲雙胍+西格列汀治療維持穩(wěn)定血糖的時間是43.2個月，顯著長于二甲雙胍+磺脲類的20.2個月。 病歷小結(jié) 1. 新診斷T2DM患者血糖升高明顯，胰島素治療可迅速解除葡萄糖毒性； 2. 為更好的實現(xiàn)以簡馭繁，應(yīng)盡早開始聯(lián)合治療，使患者血糖早期達(dá)標(biāo)； 3. 理想的糖尿病治療方案應(yīng)兼顧療效、安全性、簡便性、依從性等多重獲益； 4. DPP-4抑制劑能改善胰島β細(xì)胞功能，聯(lián)合二甲雙胍機(jī)制互補，協(xié)同增效。 專家點評 陳樹教授 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。中國老年醫(yī)學(xué)委員會內(nèi)分泌代謝專委會副主任委員，中國老年健康保健研究會老年骨質(zhì)疏松專委會常委，中國中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)委員會委員，中國老年醫(yī)學(xué)會四川內(nèi)分泌代謝專委會名譽主任委員，四川省中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)委員會名譽主任委員，四川省慢性病防治專委會副主任委員，四川省內(nèi)分泌、糖尿病專業(yè)委員會委員，四川省糖尿病協(xié)會副會長，美國糖尿病學(xué)會會員，中國糖尿病雜志編委，實用醫(yī)院臨床雜志編委。 本例患者為中年男性。在患病就診時有高糖的毒性存在，血糖是比較高的，所以采用胰島素強(qiáng)化是一個有效控制血糖升高、糾正β細(xì)胞去分化、同時讓這個患者癥狀好轉(zhuǎn)的治療模式。 但是，就針對T2DM患者降糖治療本身來講，我們需要有效、安全、方便、簡單的治療模式。所以當(dāng)患者的血糖達(dá)標(biāo)，甚至正常的前提下，T2DM患者是可以停用胰島素采用OAD治療的。 本例患者在接受胰島素強(qiáng)化治療使血糖達(dá)標(biāo)以后，采用二甲雙胍糾正胰島素抵抗改善空腹血糖。加用西格列汀恢復(fù)1相高峰降低餐后血糖。隨訪結(jié)果表明，這樣的聯(lián)合方案的確幫助這名患者實現(xiàn)了血糖達(dá)標(biāo)。 所以，對于T2DM患者，特別是需要長期堅持治療、預(yù)期壽命超過10年甚至15年以上的人群，我們都應(yīng)該針對T2DM患病的規(guī)律去進(jìn)行治療。 對于T2DM人群，我們給予治療的最終目標(biāo)是：改善患者的預(yù)后，增加預(yù)期壽命，減少心腦血管事件的發(fā)生，還有降低高糖毒性帶來的微血管損傷，減少致殘率。這個患者經(jīng)過以上處理以后，血糖、血壓、血脂，包括體重，都有獲益。為這名患者今后更好地堅持治療，同時減少各種并發(fā)癥提供了保證。 二甲雙胍聯(lián)合西格列汀的治療方案不僅從疾病發(fā)展和病理損害兩個方面有很好的糾正，同時，使用口服藥物，能夠減少患者治療的麻煩，讓患者的依從性更好，從遠(yuǎn)期獲益來看是較好的一種治療策略。 |
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