第六章 清熱藥

一、含義

凡以清解里熱為主要功效，常用于治療里熱證的藥物，稱為清熱藥。

根據(jù)其功效應(yīng)用的不同，清熱藥可分為清熱瀉火藥、清熱解暑藥、清熱燥濕藥、清熱涼血藥、清熱解毒藥和退虛熱藥六類。清熱藥是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”、《神農(nóng)本草經(jīng)》“療熱以寒藥”的原則為指導(dǎo)而應(yīng)用的，清熱法亦稱為清法。

清熱藥多為寒涼之品，一般具有苦味。寒者可以清熱，苦則清瀉里熱。故清熱藥善于清解里熱，治療里熱證。所謂里熱證，系指外邪傳里化熱，或熱邪直中于里，或陰虛火旺，出現(xiàn)以發(fā)熱，舌紅，脈數(shù)為主要表現(xiàn)的證候。里熱證可涉及各個臟腑經(jīng)絡(luò)，有時甚至多個臟腑經(jīng)絡(luò)同時受病，故清熱藥的歸經(jīng)不一而論。

二、功效與主治

1.  共有功效與主治  清熱藥都共同具有清解里熱的功效，均可主治里熱證，所謂里熱證，系指外邪傳里化熱，或熱邪直中于里，或陰虛火旺，出現(xiàn)以發(fā)熱，舌紅，脈數(shù)為主要表現(xiàn)的證候。其中清熱瀉火藥善行氣分，以清氣分熱為共有效，主要用于氣分實熱證，癥見高熱、口渴、汗出、煩躁甚或神昏譫語、舌紅苔黃、脈洪數(shù)實等；此外，本類藥物還可治療不同的臟腑熱證。清熱解暑藥以清解暑熱為共有功效，主要用于暑熱證，癥見心煩口渴，口瘡溲赤等。清熱燥濕藥以清熱燥濕為共有功效，主要用于濕熱證，癥見身熱不揚，胸滿痞悶，嘔吐瀉痢，黃疸尿赤，熱淋澀痛，濕瘡濕疹等。清熱涼血藥以清營血分熱為共有功效，主要用于營血分熱證，癥見吐衄發(fā)斑或心肝熱盛，神昏抽搐等。清熱解毒藥以清熱解毒為共有功效，主要用于熱毒熾盛證，癥見熱毒下痢，癰腫疔瘡，咽喉腫痛，熱毒發(fā)斑，痄腮發(fā)頤，蟲蛇咬傷等。退虛熱藥以清虛熱，退骨蒸為共有功效，主要用于虛熱證，如溫病后期，熱邪傷陰，癥見夜熱早涼，熱退無汗，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等，以及肝腎陰虛證，癥見骨蒸潮熱，午后發(fā)熱，手足心熱，虛煩不寐，盜汗遺精，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。

2. 兼有功效與主治  清熱藥還常兼有養(yǎng)陰生津的功效，可生津潤燥止渴，還常用于熱病傷津，煩熱口渴及陰虛內(nèi)熱之消渴證者。

三、性能特點

1.  藥性  清熱藥主治里熱證，根據(jù)四氣的確定原則，能夠減輕或消除熱證的應(yīng)該是偏寒性的藥物，所以本類藥物藥性寒涼。其中寒性最強(qiáng)者為大寒，如石膏；程度較強(qiáng)者為寒性，如知母、蘆根、夏枯草、黃芩、黃連、黃柏、金銀花、連翹、青蒿等；程度較弱者為微寒，如牡丹皮、赤芍等。

2.  藥味  清熱藥主要用于清解里熱，根據(jù)五味中“苦能清泄”的理論，故一般為苦味。除了苦味，一些清熱藥還具有甘味，“味甘能補(bǔ)”，如清熱瀉火藥中的知母、蘆根、天花粉等能生津；清熱涼血藥中的生地黃能養(yǎng)陰生津，玄參味甘，具有滋陰的功效，這些都屬于甘味的作用。

3.  歸經(jīng)  清熱藥為里熱證而設(shè)，里熱證可涉及多個臟腑經(jīng)絡(luò)，有時甚至多個臟腑經(jīng)絡(luò)同時受病，故清熱藥的歸經(jīng)不一而論，共性不明顯，詳見各分節(jié)。

4.  升降浮沉  清熱藥多為沉降之品，善于入里，通過清熱瀉火、涼血、解毒及清虛熱等不同作用，使里熱得以清解。

5.  毒性  根據(jù)狹義的毒性，本章中的貫眾、重樓、鴉膽子有小毒，山豆根有毒。

四、  配伍應(yīng)用

使用清熱藥，應(yīng)根據(jù)里熱證的證型、患者體質(zhì)及有無兼證等差異，進(jìn)行選擇，并適當(dāng)配伍。

氣分熱證，以清熱瀉火藥為主；暑熱證，以清解暑熱藥為主；濕熱壅盛證，以清熱燥濕藥為主；營血熱證，以清熱涼血藥為主；熱毒熾盛證，以清熱解毒藥為主；虛熱證，以清虛熱藥為主；臟腑熱證，選用有針對性的藥物治療。

若里熱兼有表證者，宜配伍相應(yīng)的解表藥，表里同治，或先解表，后治里；若濕熱為患，濕邪較盛者，宜以清熱燥濕藥配利濕、化濕藥同用；若氣血兩燔，宜清熱瀉火藥與清熱涼血藥同用，以氣血兩清；若心、肝熱盛，神昏抽搐者，應(yīng)配以開竅醒神，息風(fēng)止痙藥；若里熱積滯，則應(yīng)配伍瀉下藥；若陰虛發(fā)熱，宜清虛熱藥配滋陰藥同用。

五、  使用注意

1.  注意因證選藥  使用清熱藥，應(yīng)根據(jù)里熱證的證型、患者體質(zhì)及有無兼證等差異，進(jìn)行選擇。首先應(yīng)辨明熱證的虛實。實熱證有氣分熱證、暑熱證、濕熱證、營血分熱證、熱毒熾盛證之分，應(yīng)分別予以清熱瀉火藥、清解暑熱藥、清熱燥濕藥、清熱涼血藥、清熱解毒藥。虛熱證又有邪熱傷陰、陰虛發(fā)熱及肝腎陰虛、陰虛內(nèi)熱之異，則須清熱養(yǎng)陰透熱或滋陰涼血除蒸。臟腑熱證則應(yīng)選用有針對相應(yīng)臟腑的藥物治療。

2.  注意合理配伍  若里熱兼有表證者，宜配伍相應(yīng)的解表藥，表里同治，或先解表，后治里；若濕熱為患，濕邪較盛者，宜以清熱燥濕藥配利濕、化濕藥同用；若氣血兩燔，宜清熱瀉火藥與清熱涼血藥同用，以氣血兩清；若心、肝熱盛，神昏抽搐者，應(yīng)配以開竅醒神，息風(fēng)止痙藥；若里熱積滯，則應(yīng)配伍瀉下藥；若陰虛發(fā)熱，宜退虛熱藥配滋陰藥同用。

3.  注意證候禁忌  本類藥物藥性寒涼，易傷脾胃，凡脾胃氣虛，食少便溏者慎用；熱證易傷津液，苦寒藥物又易化燥傷陰，故陰虛患者亦當(dāng)慎用；陰盛格陽、真寒假熱之證，禁用清熱藥。

4.  注意中病即止  本類藥物藥性苦寒，長期服用容易損傷脾胃和人體的陽氣；另外清熱燥濕藥過用又容易傷陰。所以使用清熱藥要中病即止，避免清熱藥引起的敗胃、傷陽和傷陰等弊端。

5.  注意因時、因地、因人制宜  炎熱的季節(jié)、炎熱的地區(qū)，素體有熱的患者，使用清熱藥時，用量可以偏大一點；反之，寒冷的季節(jié)、寒冷的地區(qū)，素體有寒的患者，使用清熱藥時，用量可以偏小一些。