x-x-x 術前討論記錄

患者ddd,女,ss歲,aa族,職工,已婚。

入院日期:a-a-a 術前討論日期:a-a-a

入院診斷:術前診斷:

1. 雙側(cè)髖臼發(fā)育不良同入院

2. 雙側(cè)股骨頭無菌性壞死(Ⅳ期)

3. 腰5椎體向前Ⅰ度滑脫

參加討論人員:xx主任醫(yī)師科主任 mm護士長 xx ss副主任醫(yī)師xxx xx 主治醫(yī)師 aaa Fff dddd 住院醫(yī)師 jj責任護士 kk輪轉(zhuǎn)醫(yī)師(根據(jù)參加人員寫入,必須具體到個人和職稱,術前討論要求護士長和責任護士參加)

入院病情介紹:

示例Xxx經(jīng)管醫(yī)師介紹病情患者以“雙側(cè)髖關節(jié)疼痛伴活動受限4個月”為主訴入院。查體:體溫36.6℃,脈搏84次/分,呼吸20次/分,血壓120/80mmHg,神志清,精神可,心肺陰性跛入病區(qū), 脊柱生理彎曲正常,L5椎體棘上輕微壓痛,棘突間棘突旁無明顯壓痛,軀干直立時,雙下肢基本等長,肌肉張力和肌力正常;雙側(cè)直腿抬高試驗(—),加強試驗(-)雙下肢皮膚感覺正常,雙側(cè)4字試驗(+),髖關節(jié)叩痛陽性,雙側(cè)髖關節(jié)無內(nèi)外翻畸形,雙側(cè)髖關節(jié)屈伸及外展內(nèi)收均受限,以左側(cè)為主,浮髕試驗(-),內(nèi)外側(cè)副韌帶試驗(-),抽屜實驗(-),研磨試驗(-),旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(-),雙側(cè)膝關節(jié)踝關節(jié)無腫脹、畸形,無擠壓痛,雙下肢皮膚感覺正常,末梢血循環(huán)可。余未見明顯異常。輔助檢查:我院骨盆平片及腰椎正側(cè)位X片提示:1、雙側(cè)髖關節(jié)脫位,考慮雙側(cè)先髖2、腰5椎體滑脫伴椎弓崩裂(X片測量左側(cè)股骨頭上移約7.6cm ,右側(cè)上移約7.8cm,左側(cè)及右側(cè)股骨髓腔最小內(nèi)徑均1.3cm?；颊吒黜椥g前常規(guī)化驗(三大常規(guī)、大生化、輸血前檢查、血凝四項)無明顯異常,心電圖竇性心律,心臟彩超未見異常,胸片未見異常,本次入院要求性雙側(cè)髖關節(jié)置換術,已提高生活質(zhì)量,根據(jù)病情查體和輔助未見明顯手術禁忌癥,擬行雙側(cè)全髖關節(jié)置換手,提請討論是否手術手術風險評估及術中術后注意事項麻醉方式及其他需要注意問題(記錄患者入院病情查體輔助檢查和治療方案及擬施手術名稱)

討論發(fā)言:(示例)由職稱低到高記錄手術病情評估如是否耐受手術、風險評估手術方案術中術后可能發(fā)生問題對策)

Xxx住院醫(yī)師:根據(jù)相關資料同意患者診斷和治療根據(jù)病情應該行雙側(cè)全髖關節(jié)置換手術,但因患者除外股骨頭壞死外合并髖關節(jié)發(fā)布不良,估計手術時間較長,手術出血無法估計,術前應充分準備,常規(guī)備血,并詳細向患者和家屬交代相關病情和手術并發(fā)癥,術后護理人員需注意患者髖關節(jié)體位及時向患者家屬溝通防止術后脫位。

Fff主治醫(yī)師:同意經(jīng)管醫(yī)師的診斷和治療方案,根據(jù)病情宜行手術治療,雖然患者較年輕既往無器質(zhì)性疾病病史,但雙側(cè)同期手術出血較多風險較大,加之手術本身如脂肪栓塞、肺栓塞等并發(fā)癥手術風險非常大,術前應充分溝通, DDD副主任醫(yī)生:同意上述人員發(fā)言,因考慮患者雙側(cè)髖關節(jié)發(fā)育不良,目前股骨頭明顯變性壞死,處于磨損增生形成的假臼內(nèi),故手術難度大,置