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寫在前面 進(jìn)入9月，流行性乙型腦炎（乙腦）開始進(jìn)入我們的視野。雖然教科書上講乙腦在北方地區(qū)有嚴(yán)格的季節(jié)性，即只在7、8、9月份發(fā)病，也就是說，在其它月份，一個醫(yī)生要是懷疑乙腦，給一個病毒性腦炎的患者檢測乙腦抗體，是沒有理由的。盡管如此，對北京地區(qū)來說，乙腦通常在9月份才有。 記得學(xué)習(xí)傳染病時，對流行性乙型腦炎（乙腦）記憶最深刻的有以下幾句話： · 該病在北方地區(qū)有嚴(yán)格的季節(jié)性（7、8、9月份）； · 發(fā)病后“不怕123，就怕456”，指的是發(fā)病頭3天癥狀不嚴(yán)重，之后3天逐漸發(fā)展到極期； · 對重型病例救治一定要把住“三關(guān)”，即“高熱關(guān)、抽搐關(guān)和呼吸衰竭關(guān)”。 因此，對任何懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者，無論入院時病情輕重，對其臨床癥狀和體征的觀察極為重要，除了生命體征外，一定要密切觀察神志、瞳孔、呼吸節(jié)律的改變，為的是及時發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦疝。對腦炎患者，有腦水腫不可怕，怕的是突然出現(xiàn)的顱內(nèi)高壓，便很容易誘發(fā)腦疝，如果不能及時發(fā)現(xiàn)、處理，很快導(dǎo)致死亡。 另外，由于乙腦沒有特效抗病毒治療藥物，良好的護(hù)理對患者恢復(fù)往往至關(guān)重要。當(dāng)時有句話說，乙腦的治療，“三分在治，七分在護(hù)理”。由于乙腦患者痰多，中樞性呼吸衰竭，痰不易咳出，容易誘發(fā)需要經(jīng)常的翻身拍背。記得那會，病區(qū)護(hù)士給乙腦患者拍背，隔兩棟樓都能聽得見整齊的“噼啪”聲。那會，護(hù)士要是沒點(diǎn)體力，這活還真干不了！ 當(dāng)然了，那會我們收治乙腦，我們自己使用呼吸機(jī)，深靜脈置管都不用勞駕別人，就連氣管切開都是我們自己做。 對了，還有一個“物件”記憶深刻，就是我們“雜病區(qū)”不知傳了多少代的銀質(zhì)氣管套管，每到乙腦快要來臨時，在開展乙腦培訓(xùn)時都會把它拿出來擺弄一番，從大到小如何更換，要求人人都會。只是可惜了，一搬家，這么好使的東西給弄丟了。 閑話少說，言歸正傳，下面說說乙腦吧。 概述 流行性乙型腦炎簡稱乙腦，又稱日本腦炎，是由乙型腦炎病毒（或稱日本腦炎病毒）引起的以腦實質(zhì)為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。因最早于1934年在日本一例死亡病例分離到而得名。臨床以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征，病死率高，部分存活病例可留有嚴(yán)重后遺癥。 本病經(jīng)蚊傳播，流行于夏秋季，主要分布于亞洲。我國北方地區(qū)有嚴(yán)格季節(jié)性，于7, 8, 9 月份發(fā)生（東北 8, 9 兩個月），南方略早，6, 7, 8 月份發(fā)生，而在云南西雙版納等亞熱帶及熱帶地區(qū)（包括柬埔寨，印度尼西亞，越南南部和泰國南部），可全年傳播，雨季時病例可能會增加。 乙腦主要在亞太地區(qū)和西太平洋地區(qū)的大部分地區(qū)流行，在非洲、歐洲或美洲地區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)本土傳播。乙腦曾經(jīng)是亞洲兒童病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染和殘疾的主要原因。每年估計發(fā)生約68,000例病例。我國隨著乙腦疫苗的計劃免疫，近些年報告病例明顯減少（如2016年報告1237例，其中死亡47例），而且以成人為主。 Geographic distribution of Japanese encephalitis 傳染源 許多動物如豬、牛、羊、馬、雞、鴨、鵝都是乙腦的傳染源，其中豬是主要傳染源，病毒通常在蚊-豬-蚊之間循環(huán)。豬感染通常無癥狀，但妊娠期感染可導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎。 部分地區(qū)，沒有豬作為循環(huán)宿主時，一些水鳥如蒼鷺和白鷺也是重要傳染源。因此，在周圍沒有豬的區(qū)域，如果在流行季節(jié)，也不能誤以為沒有豬就沒有乙腦可能。 人感染后病毒血癥短，病毒量少，因而，人不是本病的主要傳染源。 傳播途徑 主要通過蚊叮咬傳播。庫蚊、伊蚊和按蚊的某些種都能傳播本病，三帶喙庫蚊是主要傳播媒介。淡色庫蚊在某些地區(qū)成為優(yōu)勢傳播蚊種。 人群易感性 普遍易感。由于兒童普遍接種乙腦疫苗，成人發(fā)病率有所上升，老年人發(fā)病率亦較高。 隱性感染率高，顯性感染:隱性感染﹦1/1000 – 2000。流行區(qū) 80%的成人血清可檢出乙腦中和抗體。 病后獲得持久免疫。 臨床表現(xiàn) 潛伏期：7 -14 天（4 - 21天）。 臨床分期： 初期（病毒血癥期）：病初1 - 3 天。起病急，體溫1-2天上升至39-40℃，伴頭痛、食欲差、精神倦怠、惡心、嘔吐和嗜睡。 極期（腦炎期）：病程的第 4 - 10 天。突出表現(xiàn)為腦實質(zhì)受損的癥狀。如高熱、意識障礙、抽搐（驚厥）、呼吸衰竭等。 恢復(fù)期：一般于2周左右恢復(fù)，重型患者需1-6個月。 超過6個月不能恢復(fù)的癥狀和體征，稱為后遺癥（Sequela）。 根據(jù)體溫、抽搐、意識障礙程度臨床分為輕型、普通型、重型和暴發(fā)型（極重型）。 乙腦的臨床分型 預(yù)后 住院患者死亡率約為20％至30％。 至少30％至50％的患者遺留長期后遺癥，主要有失語、肢體癱瘓、意識障礙、精神失常及癡呆等，部分有學(xué)習(xí)或行為問題。 實驗室檢查 外周血WBC通常升高， 10-20′109/L, N＞80％ 腦脊液（CSF）： 壓力 ↑，無色透明，WBC 50-500×106/L； 早期多核為主，2-3 d 后單核增高； 蛋白 ↑，糖及氯化物正常。 乙腦特異性 IgM 抗體：可以檢測血清和腦脊液乙腦IgM。病程第 3天可檢出，2 周達(dá)高峰，檢出率 95%。 但對乙腦IGM的解釋要考慮疫苗接種史、癥狀發(fā)作日期以及其他黃病毒交叉陽性的可能（如登革熱或西尼羅河病毒）。此時，可進(jìn)行乙腦病毒核酸PCR檢測明確診斷。 磁共振成像（MRI）比計算機(jī)斷層掃描（CT）掃描更敏感，相關(guān)異常多發(fā)部位見于丘腦，基底神經(jīng)節(jié)，中腦，腦橋和髓質(zhì)等。 日本腦炎的丘腦病變 診斷 根據(jù)流行季節(jié)（夏秋季）有蚊蟲叮咬史、病毒性腦炎/腦膜炎的臨床表現(xiàn)（急性起病，高熱，劇烈頭痛，意識障礙、昏迷、抽搐、腦水腫、呼吸衰竭等）和特異性乙腦抗體IgM、PCR核酸檢查，做出診斷。 治療 無特效病原學(xué)治療。 在153名印度兒童中用口服利巴韋林的隨機(jī)，安慰劑對照試驗，治療組和對照組之間沒有顯示出療效差異。皮質(zhì)類固醇和干擾素α-2a在對照臨床試驗中也沒有顯示出臨床結(jié)局改善的結(jié)果。 因此，治療以對癥支持為主，重點(diǎn)是控制顱內(nèi)壓，維持足夠的腦灌注壓，控制癲癇發(fā)作和防治并發(fā)癥。把“三關(guān)”：發(fā)熱、驚厥、呼吸衰竭。 密切觀察病情變化：生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化。 維持水電解質(zhì)平衡，靜脈液體及營養(yǎng)/胃腸道營養(yǎng)支持（熱量每日不低于 35-40 cal/kg），忌含鈉液量過多。 加強(qiáng)護(hù)理： 口腔清理、氣道暢通、放置牙墊防止舌咬傷； 定時翻身、拍背、吸痰； 放置防褥瘡床墊、皮膚清潔。 高熱的處理：物理降溫：冰毯、冰帽。必要時亞冬眠。 驚厥的處理： 鎮(zhèn)靜、降溫； 降低顱內(nèi)壓：滲透性脫水劑、利尿劑、皮質(zhì)激素； 防治腦缺氧：保持氣道暢通，氧療。 呼吸衰竭的處理：氣管插管/氣管切開，吸痰，呼吸機(jī)輔助通氣。 顱內(nèi)高/腦水腫的處理要點(diǎn)： 保持安靜、盡量避免刺激； 充分鎮(zhèn)靜，如丙泊酚； 滲透性脫水：注意應(yīng)用甘露醇的劑量和靜點(diǎn)速度； 亞低溫（32-34℃）； 其它： 防止氣道阻塞窒息及墜積性肺炎； 防治繼發(fā)感染。 恢復(fù)期及后遺癥治療： 營養(yǎng)支持； 康復(fù)治療及功能鍛煉。 Prevention（略） 防蚊、滅蚊； 豬免疫； 人免疫。 |
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