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痔瘡是位于直腸肛門粘膜下的自然血管結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈多于靜脈 需要分辨痔瘡屬于自然解剖結(jié)構(gòu)，而痔病則屬于該結(jié)構(gòu)的病理性改變 痔瘡：解剖 肛門正常血管結(jié)構(gòu) 需要鑒別： 內(nèi)痔：肛管上段粘膜下的部分，起源于直腸上動(dòng)脈的三個(gè)分支 外痔：肛門皮下，起源于直腸下動(dòng)脈 環(huán)繞在肛門出口的血管 解剖 三個(gè)痔核 功能性解剖 參與精細(xì)控便：閉合肛管：占15-20%靜息壓 具有區(qū)分感覺和溫度的直腸受體 痔病的定義 “痔瘡”一詞來源于希臘語“Hemorhein”, 表示出血， 《痔病是動(dòng)靜脈感染伴隨血液流變和內(nèi)皮結(jié)構(gòu)改變》 流行病學(xué) 發(fā)病率在4%到86% (!)，高發(fā)于45-65歲之間（根據(jù)已知的文獻(xiàn)顯示） 大約1/2年齡大于50歲的患者至少經(jīng)歷過一次痔瘡急性發(fā)作 占到肛腸科就診的2/3的病人 病生理學(xué) 最初出現(xiàn)變化 : 內(nèi)痔腫脹, 嵌入肛管, 括約肌的擠壓, 感染和腫大, 出現(xiàn)的癥狀: 出血伴隨或不伴隨疼痛. 病生理學(xué) 多重機(jī)械和血管因素 組織下膠原變性疾病 : 伴隨動(dòng)脈側(cè)枝壓力增高 伴隨鮮血外滲. 破壞了牽系組織的系統(tǒng)，并損傷了肛管粘膜 誘發(fā)因素 痔核中有雌激素受體. 排便障礙: 傳輸型便秘, 出口梗阻型便秘, 腹瀉 其他：家庭遺傳，久坐，運(yùn)動(dòng)，飲酒，吸煙，辛辣食物：沒有確定的驗(yàn)證 病生理學(xué): 懷孕的作用 激素改變：在懷孕和生產(chǎn)時(shí)候具有重要影響 血管高壓 在懷孕期間：有導(dǎo)致痔瘡腫脹的傾向 病生理 : 懷孕的因素 便秘，懷孕時(shí)期極常見癥狀：上廁所時(shí)候反復(fù)努責(zé) 腹瀉時(shí)排便次數(shù)增加且呈酸性（例如：不耐補(bǔ)鐵） 生產(chǎn)時(shí)用力過度：痔瘡屏出，伴有腫脹和血栓 并發(fā)癥 根據(jù)出現(xiàn)的頻率痔病有以下三種情況 : . 1 出血 . 2 血栓形成 . 3 脫垂 1 –便血 : 內(nèi)痔并發(fā)癥 鮮紅色血液在排便后點(diǎn)滴而下，或收紙沾血，通常無疼痛 發(fā)生的情況多樣，有時(shí)是無意識的儲(chǔ)蓄額，有時(shí)是用力解便以后 可能導(dǎo)致慢性貧血 鑒別診斷： 低位結(jié)直腸潰瘍 內(nèi)痔 便血和懷孕 通常無疼痛的感覺，極少是嚴(yán)重的 當(dāng)出現(xiàn)癥狀會(huì)引起過度焦慮（往往嚴(yán)重性被患者高估）. 如果出血很多，會(huì)以為是潰瘍性出血 很少會(huì)導(dǎo)致缺鐵性貧血 2 - 血栓性痔 : 主要是外痔 診斷 : 持續(xù)3-8天程度各異的持續(xù)性疼痛 藍(lán)色腫大包塊，單發(fā)或多發(fā)，有時(shí)伴有水腫 血栓痔 (suite) 轉(zhuǎn)歸 : 3-8天疼痛消失 血栓經(jīng)過一段時(shí)間（2-3周）被吸收 有時(shí)，在肛門周圍形成一個(gè)皮丘樣隆起，被稱為“皮贅” 鑒別診斷：肛周膿腫 血栓痔和懷孕 是產(chǎn)后前往肛腸科就診占第一位的病重. 產(chǎn)后發(fā)病率達(dá)12% 臨床表現(xiàn)極其多樣: 從無痛到極度敏感. 血栓痔和懷孕: 誘發(fā)因素 便秘: 解便困難，又稱為出口梗阻型便秘. 難產(chǎn)：產(chǎn)后閉經(jīng)四十周 巨大兒 血栓內(nèi)痔 有時(shí)，血塊在肛門內(nèi) 內(nèi)痔血栓和外翻. 這類血栓疼痛劇烈. 該病癥演變類似于血栓外痔， 外痔血栓和懷孕：誘發(fā)因素(suite) 懷孕初期長時(shí)間工作 剖腹產(chǎn)可以降低發(fā)生率: 4% de 僅4%剖腹產(chǎn)后發(fā)生血栓外痔而順產(chǎn)婦女發(fā)生率為20% 血栓內(nèi)痔：臨床表現(xiàn) - 疼痛明顯，肛門有物局部或環(huán)狀脫出無法回納伴隨滲出液體 - 脫出物呈暗黑色伴水腫 - 數(shù)天后疼痛和水腫隨血栓吸收而消除 血栓痔的鑒別診斷：肛裂 問診發(fā)現(xiàn)肛裂癥狀 解便時(shí)候有撕裂樣疼痛 解便后疼痛暫時(shí)緩解 短暫緩解后出現(xiàn)第二波疼痛 診斷：肛管張力增加和裂口 3 –脫垂 痔核脫出肛門 局部或環(huán)狀 發(fā)展：可以自行回納，繼而需要手托回納，無法回納伴滲液 排出直腸脫垂或產(chǎn)后肛門撕裂傷 內(nèi)痔脫垂 脫垂分期 - I期：內(nèi)痔沒有脫出，僅在肛門鏡檢查有力排時(shí)可見 - II期：排便時(shí)痔核脫出，便后自行回納. - III期：排便時(shí)痔核自行脫出肛門外，便后需要手托才能回納 - IV期：脫垂性痔瘡，可以看到痔瘡粘膜，無法自行回納 痔病的其它并發(fā)癥 劇烈疼痛的環(huán)狀多發(fā)血栓痔（抗炎性非甾醇類藥物治療，繼而即刻手術(shù)治療） 粘膜脫垂性痔（外科手術(shù)：痔瘡切除術(shù)） 痔瘡和懷孕的病生理： 治療方法介紹 治療原則 治療是為了去除癥狀 采取局部治療的方法并且消除癥狀 藥物治療為首選 如果藥物治療無效，則選擇器械治療 僅10%的患者需要手術(shù)治療 可供選擇的治療方法 藥物治療 局部：栓劑，藥膏 成分： 激素 局麻 抗凝藥如肝素 維生素 P 黃酮類化合物… 可供選擇的治療方法 沒有一種文獻(xiàn)比較這多種的治療方法 自我治療非常重要 哺乳期間照樣可以使用局部治療 通常在法國使用，除非是《vidal》醫(yī)療手冊中的禁忌證 治療方法 人們總是認(rèn)為頭痛需要口服止痛片,卻常常忘記肛腸科疾病也是需要的！！ 孕期和產(chǎn)后對乙酰氨基酚類止痛藥是首選 其他治療方法 消炎藥是孕婦產(chǎn)生急性疼痛時(shí)候的禁忌藥物 嗎啡類藥物使用需要在醫(yī)生指導(dǎo)下 可選擇的治療方法 靜脈增強(qiáng)劑:使血栓吸收,可以在懷孕期止痛 在嚴(yán)重水腫的情況下,可的松可以局部或口服使用 如果是環(huán)狀混合痔伴血栓疼痛劇烈可以靜脈滴注激素或止痛藥 根據(jù)癥狀程度來選擇治療 <小>血栓外痔 局部用藥:含止痛和促愈合的乳膠,如太寧?每次便后使用,連續(xù)兩周 生活習(xí)慣改善(注意飲水,飲食調(diào)整,等...) 大便軟化藥(FORLAX, LAXAMALT) 口服靜脈增強(qiáng)劑,但并非必須 針對癥狀的治療 內(nèi)痔 局部用藥（栓劑） 口服大劑量靜脈增強(qiáng)劑（或聯(lián)合使用撲熱息痛藥，對乙酰氨基酚 ） 如果疼痛劇烈可以考慮使用激素治療 AINS (anti inflammatoires non stéro?diens) : 非甾體抗炎藥：只能用于產(chǎn)后 極度疼痛的產(chǎn)后血栓：非甾體類消炎藥AINS 禁忌癥：進(jìn)行性消化道潰瘍 - 非哺乳的產(chǎn)婦：PROFENID? (Kétoprofène) （酮洛酚）口服每50mg一枚的膠囊2粒一次，飯后服，2次/天，持續(xù)3-5天，同時(shí)服用保護(hù)消化道的藥物 - 哺乳的產(chǎn)婦：NIFLURIL? (acide niflumique) （氟尼酸 ）口服250mg/膠囊，每天3次，飯后服，持續(xù)5天，建議最好是在母乳分泌減少時(shí)候 藥物治療失敗后 如果血栓外痔藥物治療失敗，有時(shí)可以采取手術(shù)治療 如果僅僅是單純性血栓，沒有水腫，可以采用血栓切除術(shù)：可以在局麻下將血栓徹底切除，（不能使用腎上腺素） 如果是血栓伴水腫則治療并不徹底 血栓切除術(shù) 在局麻下行血栓切除術(shù)最好是在血栓產(chǎn)生三天以后，抗炎藥和局部用藥無效的情況下： 體位: - 采取跪式，1%利多卡因（如果是產(chǎn)后可以加腎上腺素）注入血栓 -“T”形切開 - 用剪刀剝離 血栓切除術(shù) 做部分皮瓣切除，避免過早開口閉合 - 止血 . 凝膠海綿 . 用3個(gè)0的縫線在肛管粘膜和內(nèi)括約肌處縫合一針 器械治療 由肛腸科醫(yī)生操作 很少用于產(chǎn)后出現(xiàn)的血栓痔（是器械治療的禁忌癥） 非常常用于內(nèi)痔脫垂并不嚴(yán)重的患者（否則采取根治手術(shù)） 器械治療 方法種類 紅外線照射 膠圈套扎 冷凍療法 手術(shù) 產(chǎn)后盡量避免 因?yàn)?，荷爾蒙改變使?chuàng)面愈合非常困難 痔瘡癥狀會(huì)隨著產(chǎn)后而逐漸減輕 總之，僅有30%的婦女在產(chǎn)后六周仍舊被痔病困擾 痔切除術(shù) A proposer en cas de :適應(yīng)癥 échec du traitement médical ou : 藥物治療無效 PROLAPSUS HEMORROIDAIRE ou :脫垂性痔 THROMBOSE CIRCULAIRE環(huán)狀痔伴血栓=根治手術(shù) = intervention radicale Principe de l’hémorro?dectomie : 痔切除術(shù)原則 dissection de l‘ensemble du coussinet hémorro?daire, 切除痔核 libération du sphincter anal interne,松解內(nèi)括約肌 ligature de l‘a(chǎn)rtère hémorro?daire. Il reste alors une plaie ouverte que l’on peut suturer (chirurgie de Ferguson) ou laisser ouverte.結(jié)扎痔動(dòng)脈，留下一個(gè)可以縫合的創(chuàng)面（閉合式）或（開放式） 痔切除術(shù) 總之，這種外科手術(shù)要在數(shù)天后才能緩解疼痛，當(dāng)肛管創(chuàng)面完全恢復(fù)以后 總結(jié) 痔核脫出：是孕婦和產(chǎn)婦的常見癥狀 局部治療是首先方法 采用適合的劑型和劑量起到緩解癥狀的目的 如果是劇烈疼痛的患者：激素用于懷孕期，而非抗炎性非甾醇類藥物用于產(chǎn)后 如果失敗......找肛腸科醫(yī)師
感謝 王振宜醫(yī)生全力組織和聯(lián)系促成這次會(huì)議和旅行的成行 波爾多的肛腸科Fran?ois PIGOT教授提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo) 助產(chǎn)士 Florence ROUANET夫人，認(rèn)為我會(huì)不虛此行 |
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