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慢性腎功能衰竭（CRF）又稱慢性腎功能不全，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，或全身性疾病累及腎臟，所造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，也稱為尿毒癥。從原發(fā)病起病到腎功能不全的開始，間隔時(shí)間可為數(shù)年到十余年。慢性腎功能衰竭是腎功能不全的嚴(yán)重階段。其診斷要點(diǎn)包括：有慢性腎臟病病史；腎功能減退持續(xù)3個(gè)月以上；B超檢查示雙腎縮小。我國將慢性腎功能衰竭分為四期，各期的主要特點(diǎn)如下：①腎功能不全代償期：腎小球?yàn)V過率（GFR）50～80mL/min，血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）正常，不出現(xiàn)癥狀。②腎功能不全失代償期：GFR50～20mL/min，Scr186～442μmol/L，BUN超過7.1mmol/L，患者可有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。③腎功能衰竭期：GFR20～10mL/min，Scr451～707μmol/L，BUN17.9～28.6mmol/L，患者出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。④尿毒癥期或腎功能衰竭終末期：GFR小于10ml/min，Scr高于707μmol/L，BUN28.6mmol/L以上，患者酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。腎活檢可能有助于早期慢性腎功能不全原發(fā)病的診斷。當(dāng)無明顯腎臟病史、起病急驟者應(yīng)與急性腎功能衰竭相鑒別。嚴(yán)重貧血者應(yīng)與消化道腫瘤、血液系統(tǒng)疾病相鑒別。此外還應(yīng)重視對原發(fā)病及誘發(fā)因素的鑒別，判定腎功能損害的程度。 本病大抵屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“關(guān)格”“虛勞”“腎風(fēng)”“溺毒”等范疇。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)對慢性腎功能衰竭研究的不斷深入，在對其治療上不斷取得新進(jìn)展。尤其是運(yùn)用中藥保留灌腸，通過大腸這一“非透析”排毒通道的排毒，使得在緩解癥狀，保護(hù)殘余腎功能，控制病情發(fā)展，以及提高患者的生存質(zhì)量，延緩必須透析和腎移植時(shí)間等方面取得了可靠的療效，具有重要的臨床價(jià)值。 一、臨證思維 （一）思維溯源 關(guān)格之名，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但其所論一為脈象，如《素問·六節(jié)臟象論》云：“人迎與寸口俱盛四倍以上為關(guān)格。”二為病機(jī)，如《靈樞·脈度》云：“陰氣太盛陽氣不能榮也，故曰關(guān)；陽氣太盛陰氣不能榮也，故曰格，陰陽俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格?！眱烧呔侵戈P(guān)格病。張仲景《傷寒論》正式將關(guān)格作為病名提出，認(rèn)為“關(guān)則不得小便，格則吐逆”。金代李杲《蘭室秘藏·小便淋閉門》指出關(guān)格的病機(jī)為邪熱所致，并以渴與不渴來辨識其在氣、在血。清代醫(yī)家認(rèn)識較為深刻，如李用粹《證治匯補(bǔ)·癃閉》高度概括了關(guān)格的臨床特征、病機(jī)要點(diǎn)、預(yù)后，認(rèn)為“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降……陰陽閉絕，一日即死，最為危候”。何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗妨χ鳌澳缍救胙闭f，并詳細(xì)描述了腎功能衰竭終末期的臨床特征，如謂“溺毒入血，血毒上腦之候，頭痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發(fā)癲癇狀，甚或神昏痙厥不省人事……”在治療上，唐代孫思邈《備急千金要方》提出通便利竅開關(guān)之法，善用大黃、芒硝、烏梅、桑白皮、芍藥、杏仁、火麻仁等藥治療關(guān)格。宋代王懷隱《太平圣惠方》別有新見，記載將溫補(bǔ)與瀉下法同用治療關(guān)格，并創(chuàng)立了吳茱萸丸。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·關(guān)格》提出了“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的治療原則，具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。明代徐彥純《玉機(jī)微義》提出關(guān)格“但治下焦可愈”的觀點(diǎn)，并用滋腎通關(guān)丸治療。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門·關(guān)格證治》提出了關(guān)格的一些具體治法，如“中虛者，補(bǔ)中益氣湯加檳榔以升降之。中虛痰盛者，六君子湯去術(shù)，加柏子仁及麝少許。虛甚吐利不得者，既濟(jì)丸”。清代李用粹《證治匯補(bǔ)·癃閉》提出關(guān)格病機(jī)為“濁邪壅塞三焦，正氣不得升降……陰陽閉絕”。清代喻嘉言《醫(yī)門法律·卷五·關(guān)格門》認(rèn)為：“凡治關(guān)格病，不知批郄導(dǎo)竅，但冀止嘔利溲，亟治其標(biāo)，技窮力竭，無益反損，醫(yī)之罪也?！币庠谥鸲就獬?，標(biāo)本并治，對臨床辨證論治具有重要指導(dǎo)意義。 （二）理法精要 本病多在水腫、淋證、癃閉或消渴等病的基礎(chǔ)上，反復(fù)感受外邪，或飲食所傷、勞倦過度，以致反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，傷及脾腎。脾虛則健運(yùn)失司，腎虛則氣化不利，水濕內(nèi)停，日久蘊(yùn)積為濁毒，壅塞三焦，而形成關(guān)格，其中以氣不化水為關(guān)鍵。故《景岳全書·癃閉》強(qiáng)調(diào)：“夫膀胱為藏水之腑，而水之入也，由氣以化水，故有氣斯有水，水之出也，由水以達(dá)氣，故有水始有溺?！蹦I為胃之關(guān)，司二便之開闔，腎氣從陽則開，從陰則闔。腎陽衰微，氣化無力，則腎開闔不利；脾主運(yùn)化水濕，賴腎陽之溫養(yǎng)，腎陽虛命門火衰，則火不溫土而脾失運(yùn)化，終致濁毒內(nèi)聚，壅滯三焦，氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)水腫，甚至癃閉、關(guān)格。而濕熱、濁毒之邪既可困阻中焦、流注下焦，又可遏傷陽氣，或耗傷氣陰，正愈傷而邪愈盛，互為因果，每致病勢篤深。隨著病程的延長，病機(jī)變化多端。若氣虛推動(dòng)無力，或濕阻氣機(jī)，血行不暢，而致瘀血阻滯，或血不利則為水，血水互化，水瘀交阻；濁毒傷血，血不歸經(jīng)，還可出現(xiàn)衄血、嘔血、便血等；脾腎衰敗，中焦不能“受氣取汁，變化而赤”，又失于腎精的充養(yǎng)而致血虛；若血虛生風(fēng)，肌膚失其濡養(yǎng)，可出現(xiàn)筋惕肉 綜上所述，本病的病位初在脾腎，病至后期可損及多個(gè)臟器。病機(jī)以脾腎衰敗為本，可表現(xiàn)為氣、血、陰、陽的不足，同時(shí)可以兼有濕濁、濕熱、溺毒、水氣、瘀血、肝風(fēng)、風(fēng)燥等復(fù)雜的標(biāo)實(shí)。本虛與標(biāo)實(shí)之間相互影響，可使病情不斷惡化，若正不勝邪，易發(fā)生內(nèi)閉外脫、陰竭陽亡之危候。 關(guān)格的論治，重在調(diào)補(bǔ)脾腎以扶正，降濁化瘀以祛邪。意在攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧。即補(bǔ)中有瀉，或長期補(bǔ)瀉并用，或先瀉后補(bǔ)，或先補(bǔ)后瀉。其中，尤其注重內(nèi)治、外治諸法并用，以發(fā)揮中醫(yī)療法優(yōu)勢，提高療效。合理運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭，具有改善腎臟微循環(huán)、調(diào)整機(jī)體的免疫功能、改善氮代謝異常、糾正脂代謝紊亂等作用，對延緩病情進(jìn)展顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢。 1.補(bǔ)腎重在扶元陰元陽 腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽。慢性腎功能衰竭病程較長，每多傷及腎之元陰元陽，使其當(dāng)藏不藏而出現(xiàn)與腎陰虛或腎陽虛相關(guān)的證候，如脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證。甚至因腎之氣化、開闔失常，濁毒當(dāng)泄不泄，而兼見邪實(shí)。因此，治療本病要注重扶元陰元陽，或陰中求陽，或陽中求陰，溫陽益腎、滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)腎固攝、補(bǔ)腎填精、健脾補(bǔ)腎、滋養(yǎng)肝腎等法，可酌情而施，并需與祛邪諸法合用。 2.健脾務(wù)求助氣血生化 脾胃為后天之本，氣血生化之源。本病后期既可出現(xiàn)面色?白，心悸氣短，全身乏力等嚴(yán)重血虛之象，亦易出現(xiàn)惡心嘔吐，脘腹脹悶，食欲減退，泄瀉或便秘等脾胃納化失司，清濁升降失調(diào)之癥。故在治療過程中應(yīng)時(shí)時(shí)重視補(bǔ)益脾胃，以助氣血生化，升清降濁。同時(shí)，脾胃健旺也有助于充分發(fā)揮藥效，若脾胃衰敗，氣血生化乏源，藥石不能入胃，則治療更難奏效。運(yùn)用健脾益氣法要防其虛不受補(bǔ)，愈補(bǔ)愈滯，而惡心、嘔吐愈甚，并酌情配合運(yùn)用降濁諸法。 3.祛邪以降濁、化瘀為要 濁毒蘊(yùn)積為害，可上逆外泛，傷陰損陽，出現(xiàn)諸多險(xiǎn)候。因此“治客當(dāng)急”（《證治準(zhǔn)繩·關(guān)格》），必須盡快祛除?？蛇\(yùn)用辛開苦降、和胃降濁、芳香化濁、淡滲泄?jié)帷⑼ǜ禎岬炔煌畏?，使?jié)岫九懦鲶w外。在藥物方面，大黃為通腑降濁的主藥，近年來其治療慢性腎功能衰竭得到廣泛應(yīng)用，無論是單味藥或是復(fù)方，皆取得較好臨床療效，對延緩腎功能衰竭，減輕或消除癥狀具有積極的治療意義。由于濁毒是在氣、血、陰、陽俱虛，五臟功能虛衰，六腑通降失常的情況下形成的，以正虛為主，邪實(shí)為標(biāo)，故降濁當(dāng)以扶正為前提，俾祛邪而不傷正。尤其要注重調(diào)補(bǔ)脾胃，使其運(yùn)化復(fù)職，升降有序，而有利于降濁。只有正氣存內(nèi)，才能發(fā)揮降濁排毒之效。同時(shí)，扶正還可以增強(qiáng)患者對濁毒的耐受力，提高生存質(zhì)量。若一味攻下通腑，往往正虛不支，甚或?qū)е抡S邪脫的險(xiǎn)境。若屬氣虛兼濁毒蘊(yùn)積者，宜大黃與大劑量黃芪合用，以益氣通腑降濁，其具有一定的促進(jìn)毒素排泄，延緩腎衰，減少蛋白尿，改善低蛋白血癥等作用；若屬陽虛兼濁毒蘊(yùn)積者，宜與溫陽藥相配，以溫陽通腑降濁，方如溫脾湯、大黃附子湯等；若屬陰虛兼濁毒蘊(yùn)積者，宜與滋陰藥相配，以增水行舟，通腑降濁，方如增液承氣湯等。 活血化瘀法在本病中的應(yīng)用亦頗為重要。由于關(guān)格多由水腫等病遷延發(fā)展而來，往往久病入絡(luò)，血行不暢，積而為瘀，或因臟腑陽氣虧虛，血失溫運(yùn)而滯留?！堆C論·陰陽水火氣血論》“瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”之說，對運(yùn)用活血化瘀法治療本病具有重要借鑒意義。臨證具體運(yùn)用，應(yīng)視證型、體質(zhì)之別，與益氣、溫陽、滋陰、養(yǎng)血、理氣、利水、降濁等法合用，組成不同的活血化瘀法。常用的活血化瘀藥，如水蛭、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、丹參、澤蘭、赤茯苓、赤芍等。 4.配合外治，提高療效 中藥外治不僅能避免因患者惡心、嘔吐、納差而難于服藥的局限，增加了治療方法，彌補(bǔ)了口服給藥的不足，而且簡便易行，多能加速奏效時(shí)間，減少藥物的毒性和副作用，提高療效。尤其是中藥直腸給藥比口服藥物吸收更快，有效成分不易在消化道破壞，治療作用維持時(shí)間長，療效也更可靠。對尚未達(dá)到透析指標(biāo)，以及不能接受透析，或無條件接受透析的患者，?？扇〉幂^滿意的非透析治療效果。臨床常用的外治法如下。 （1）灌腸療法（結(jié)腸透析）：中藥灌腸治療本病系以大黃為主藥，適用于早期或中期慢性腎功能衰竭屬正虛邪實(shí)，而以邪實(shí)為主者。由于慢性腎功能衰竭患者脾腎虛衰，氣化無權(quán)，開闔失司，而尿閉與大便秘結(jié)常并見，即下竅“關(guān)”，濁毒內(nèi)閉。通過中藥直腸給藥，應(yīng)用大黃通腑泄?jié)?，可使邪有出路，對于改善腎功能，緩解病情十分重要。此療法除偶有腹瀉外，無明顯副作用，在本病治療中具有不可替代的作用。由于直腸點(diǎn)滴灌腸療法便于藥液保留，藥物易于充分吸收，而且患者易于接受，故提倡運(yùn)用此法。滴注藥量一般在150～200mL，藥液溫度在39℃左右為宜，每日1次，10次為一個(gè)療程。操作時(shí)患者取右側(cè)臥位，滴注完藥液應(yīng)囑患者平臥10分鐘后，再左側(cè)臥位10分鐘，以利藥物在腸內(nèi)保留。運(yùn)用大黃通腑泄?jié)?，以每?～3次溏便為宜，不可令瀉下無度，以防重傷脾胃，而加重病情。大黃的用量可從小劑量開始，每天大便不到2次者應(yīng)加量，超過3次者大黃用量應(yīng)酌減。灌腸方可取《備急千金要方》溫脾湯重用大黃、附子配伍之意，靈活加減。可加入生牡蠣，以益陰潛陽，并制約大黃瀉下太過之弊；對無陽虛表現(xiàn)者，仍用熟附子，但用量宜小，意在防大黃之寒涼傷陽；若腹脹明顯者，加廣木香行氣導(dǎo)滯，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，增強(qiáng)排毒作用；若便血者，加槐花以涼血止血；若熱象明顯者，加蒲公英，以清熱解毒；兼血瘀之象者，加丹參、川芎，以化瘀降濁，并可增加腸壁和腎血流量，提高腸壁毛細(xì)血管的通透性。 （2）敷貼療法：方選《金匱要略》溫脾湯加減，藥如制附子、生大黃、細(xì)辛、川芎等各適量，共研細(xì)末，用醋調(diào)和，外敷神闕、關(guān)元、雙側(cè)涌泉、雙側(cè)腎俞等穴。每天換藥1次，7次為1療程。尿少、便秘?zé)o改善者，停用3天后再治療第2療程。本方溫陽通腑，降濁化瘀。用于本病脾腎陽虛，尿少、便秘者。 （3）藥浴療法（皮膚透析）：藥選麻黃、桂枝、白芍、羌活、當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、徐長卿、防風(fēng)、白鮮皮、地膚子、蟬蛻等，用紗布包煎。水煎約2500mL，加入浴缸適量溫水中，先熏后洗浴，水溫以患者能耐受為宜，令全身微汗出為度。本方調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)血祛風(fēng)，宣肺利水。用于本病水腫尿少，經(jīng)治療乏效，或皮膚瘙癢者。伴有心功能衰竭、低血壓、出血者，不宜藥浴。 （三）辨證擷菁 慢性腎功能衰竭從腎功能不全代償期至終末期，病情是一個(gè)不斷發(fā)展變化的過程，發(fā)病一般較緩慢或隱匿，多有水腫、淋證、癃閉、消渴等病史，或有服腎毒性藥物史。因此，了解病史對及時(shí)明確診斷甚為重要。早期患者癥狀多不典型，部分病人病史不清，而以肢體困倦、全身乏力、厭食、惡心、高血壓就診。其中厭食往往是病人不得不就診的重要原因，隨著病情的發(fā)展，將會出現(xiàn)脘腹痞滿，惡心加重，甚至嘔吐，大便次數(shù)增多。早期水腫僅僅表現(xiàn)為晨起眼瞼浮腫，或下肢有輕度浮腫，休息后消失，若發(fā)展到持續(xù)性或全身性水腫，則病情已較嚴(yán)重。慢性腎功能衰竭失代償期至終末期，往往以小便量少甚或不通、便秘、惡心、嘔吐為特征，可伴有下肢或全身水腫，面色?白，氣短乏力，口氣穢臭，眩暈，皮膚瘙癢，抽搐等癥，病情甚為復(fù)雜，涉及臟腑經(jīng)絡(luò)較多，本虛標(biāo)實(shí)相兼，寒熱交錯(cuò)，徒增辨證之難。 但從辨標(biāo)本、辨病位入手，實(shí)可執(zhí)簡馭繁。 1.辨標(biāo)本 本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，但多以本虛為主。本虛重在脾腎氣陰兩虛或脾腎陽虛，標(biāo)實(shí)主要為濁毒壅滯。其中以脾腎氣陰兩虛為主者，可見面色?白，肢體困倦，氣短乏力，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱等虛象，且濁毒易于熱化，而見大便秘結(jié)，小便短黃或頻數(shù)，惡心嘔吐，口干口苦，脘腹痞悶等癥，舌質(zhì)淡紅少津，舌苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)等。若屬脾腎陽虛者，以面色?白或晦滯，神疲乏力，形寒肢冷，腰膝酸軟，脘痞納差為特征，濁毒易于寒化，而見惡心，嘔吐痰涎，小便清長或少，夜尿增多，大便溏薄或秘結(jié)等癥，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，甚則厚如積粉，脈細(xì)滑或沉細(xì)。 2.辨病位 本病早期，病位以脾腎為主，晚期病位可廣涉五臟六腑，病情重篤。故對本病的辨證要善于抓主癥，即抓準(zhǔn)某一二個(gè)有定位意義的癥狀，同時(shí)四診合參，及時(shí)確立臟腑病位，對于指導(dǎo)臨證論治意義重大。如少尿甚或無尿，腰酸肢腫者，多為病在腎，元?dú)馑v，氣化無權(quán)；惡心嘔吐，納呆腹脹者，多為病在脾胃，納運(yùn)、升降失常；便秘，多為病在大腸，濁毒壅滯；煩躁不安，甚至昏迷，多為病在心包，邪毒內(nèi)陷；心悸喘促，肢腫尿少，多為病在心肺，水飲凌心射肺；皮膚瘙癢，多為病在脾肺，血虛生風(fēng)，營衛(wèi)不和；四肢抽搐，多為病在肝，血虛不能養(yǎng)筋；呼氣有尿味，咳嗽氣喘，多為病在肺，濁氣上逆。 此外，做相關(guān)檢查對本病的診斷、分期、療效和預(yù)后判斷具有重要意義，應(yīng)予重視。一般需做以下檢查：①尿液檢查：有不同程度的蛋白尿，紅、白細(xì)胞和顆粒管型等，粗大寬闊的蠟狀管型對慢性腎功能衰竭有診斷價(jià)值，晚期腎功能損害明顯時(shí)尿蛋白反見減少；②血常規(guī)檢查：本病有不同程度的貧血，故血常規(guī)檢查對本病診斷有重要提示作用；③腎功能檢查：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）上升，尿液濃縮－稀釋功能測定提示內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降；④營養(yǎng)不良指標(biāo)檢測：血清總蛋白、血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和低分子量蛋白下降，為蛋白質(zhì)－熱量營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)；⑤腎臟B超：腎皮質(zhì)厚度<1.5cm，如雙腎萎縮，支持終末期診斷。 二、驗(yàn)案舉隅 （一）脾腎陽虛，水瘀互結(jié)案 袁某，男，62歲。2012年11月16日初診。 主訴：眼瞼及雙下肢水腫時(shí)輕時(shí)重2年余，加重3個(gè)月。 病史：患者于2年前不明原因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，經(jīng)中西藥治療（藥名不詳），病情仍反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。近3個(gè)月來，雖堅(jiān)持用健脾利水之劑治療，病情呈逐漸加重之勢，遂前來就診?？淘\：面目水腫，雙下肢尤甚，按之凹陷難復(fù)，脘脹納差，口淡不渴，畏寒肢冷，倦怠乏力，面色晦暗，腰膝酸軟，小便短少，大便溏而不爽，每日2～3次，舌體肥胖，邊有齒痕，舌質(zhì)淡黯，舌下脈絡(luò)紫黯，苔白滑，脈沉細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐323μmol/L，血尿素氮11.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，血清總膽固醇6.4mmol/L，血紅蛋白88g/L。尿常規(guī)檢查：蛋白（+++）。血壓148/95mmHg。西醫(yī)診斷：腎病綜合征；慢性腎功能衰竭。中醫(yī)診斷：水腫。證屬脾腎陽虛，水瘀互結(jié)。治以溫補(bǔ)脾腎，化瘀利水。方用濟(jì)生腎氣丸合當(dāng)歸芍藥散加減。 處方：制附子（先煎）12g，肉桂3g，黃芪90g，熟地黃18g，山茱萸12g，炒山藥20g，茯苓30g，澤瀉15g，牡丹皮12g，川牛膝20g，干姜9g，當(dāng)歸25g，白芍12g，川芎15g，大黃6g，枳殼12g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。 同時(shí)配合敷貼療法，藥選制附子24g，生大黃30g，細(xì)辛15g，川芎20g，共研細(xì)末，用醋調(diào)和，外敷神闕、關(guān)元、雙側(cè)涌泉、雙側(cè)腎俞穴。每天換藥1次。 二診：按上方內(nèi)外兼治7天，尿量增加，大便已暢，每日2～3次，面目及雙下肢水腫稍減，脘脹納差等癥亦有所好轉(zhuǎn)。脈、舌象同前。血壓134/90mmHg。停用敷貼療法，內(nèi)服方繼續(xù)服用。 三診：服上方21劑，面目水腫基本消失，雙下肢水腫及畏寒肢冷皆好轉(zhuǎn)，仍感倦怠乏力，飲食增加，小便基本正常，大便溏，每日1～2次，脈、舌象同前。上方大黃改為制大黃，守方再投。 四診：繼服上方21劑，畏寒肢冷已除，倦怠乏力明顯好轉(zhuǎn)，面目水腫消失，雙下肢輕度水腫，下午較明顯，二便調(diào)，活動(dòng)稍多仍感腰酸，而乏力益甚。舌體略胖，舌質(zhì)淡略黯，舌下脈絡(luò)青紫，苔薄白膩，脈沉細(xì)。血壓132/85mmHg。血液生化檢查：血肌酐148μmol/L，血尿素氮8.7mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，血清總膽固醇5.6mmol/L，血紅蛋白120g/L。尿常規(guī)檢查：蛋白（+）。此乃脾腎之陽漸復(fù)，水瘀互結(jié)之勢大減，而脾腎之氣未振。治以健脾益腎，佐以化瘀利水。方用春澤湯合當(dāng)歸芍藥散加減。 處方：人參12g，黃芪70g，炒白術(shù)15g，桂枝12g，炒山藥20g，澤瀉12g，茯苓20g，豬苓12g，川牛膝15g，當(dāng)歸20g，白芍12g，川芎15g，制大黃5g，枳殼9g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。服藥3個(gè)月復(fù)診，血壓125/80mmHg，體力明顯改善，雙下肢水腫基本消失，僅于勞累后有輕度水腫，能從事輕體力勞動(dòng)。 按：腎陽為人體陽氣的根本，對機(jī)體各臟腑組織起著推動(dòng)、溫煦作用，正如《景岳全書·傳忠錄》所云：“命門為元?dú)庵?，為水火之宅?！迮K之陽氣，非此不能發(fā)。”本案患者水腫反復(fù)發(fā)作，畏寒肢冷，遷延難愈，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。脾腎陽虛為其發(fā)病的根本，陽氣虛衰，氣不化水，以致水濕滯留，加之“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”（《素問·痹論》），終致水瘀互結(jié)，發(fā)為本病。韋師立法準(zhǔn)確，認(rèn)為治當(dāng)以溫補(bǔ)陽氣為先，使陽氣振奮，則寒水自去，此即“益火之源，以消陰翳”（《素問·至真要大論》王冰注）之法，而予濟(jì)生腎氣丸、當(dāng)歸芍藥散合方化裁。方中以濟(jì)生腎氣丸“少火生氣”，振奮腎陽，以化氣利水；當(dāng)歸芍藥散活血利水兼以健脾；加川牛膝消水行血，祛瘀生新；大黃活血泄?jié)?，其與枳殼、茯苓、澤瀉同用，化膏脂，降濕濁之力倍增，并可防地黃、山茱萸之滋膩，其中茯苓淡滲利水，輕藥重投，方可奏效。尤其是大劑黃芪，為治療腎病綜合征甚至合并慢性腎功能衰竭脾胃氣虛證之要藥，其對消除蛋白尿、水腫功專力宏。本方以補(bǔ)為主，兼顧化瘀利水，寓瀉于補(bǔ)，使補(bǔ)而不滯，瀉不傷正；且少量溫陽藥與大隊(duì)滋陰藥為伍，旨在陰中求陽。諸藥共奏溫腎化氣，利水消腫之功。 （二）痰熱腑實(shí)，肝腎陰虛，肝陽上亢案 馮某，男，57歲。2013年4月27日初診。 主訴：眩暈時(shí)輕時(shí)重10余年，伴納差，泛惡欲嘔4個(gè)月。 病史：患者形體肥胖，平素偏嗜醇酒及肥甘厚味，患高血壓病10余年。平時(shí)眩暈時(shí)輕時(shí)重，近4個(gè)月來，眩暈有所加重，伴納差，泛惡欲嘔，經(jīng)中西藥治療（用藥不詳）而效微，故遂來就診?？淘\：眩暈頭脹，納差，惡心欲嘔，口黏口苦，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，6日未行，小便短黃，腰膝酸軟，手足心熱，心煩，少寐，盜汗，舌質(zhì)紅略黯，有細(xì)小裂紋，苔薄黃膩花剝，脈弦細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐369.5μmol/L，血尿素氮16.8mmol/L，甘油三酯2.9mmol/L，血清總膽固醇4.5mmol/L，血紅蛋白85g/L。尿常規(guī)檢查：蛋白（+），白細(xì)胞1～3個(gè)/HP，紅細(xì)胞1～2個(gè)/HP。血壓170/110mmHg。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭；高血壓病。中醫(yī)診斷：關(guān)格；眩暈。證屬痰熱腑實(shí)，肝腎陰虛，肝陽上亢。治宜化痰通腑，泄熱降濁，育陰潛陽，以標(biāo)本兼顧。方用星蔞承氣湯合天麻鉤藤飲加減。 處方：膽南星12g，全瓜蔞15g，大黃12g，芒硝12g，天麻12g，鉤藤（后下）15g，生石決明（先煎）30g，桑寄生30g，懷牛膝20g，川牛膝15g，龜甲15g，茯神15g。每日1劑，水煎400mL，去滓，納入芒硝，再用微火煮沸，分2次溫服。 二診：服上方3劑，大便轉(zhuǎn)暢，每日1行，眩暈、泛惡欲嘔等癥減輕。血壓140/95mmHg。痰熱腑實(shí)得通，瀉下不可盡劑，轉(zhuǎn)予滌痰清熱降濁，滋補(bǔ)肝腎潛陽為法。方用黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲加減。 處方：黃連12g，清半夏12g，陳皮12g，茯神15g，膽南星12g，制大黃6g，枳殼9g，天麻12g，鉤藤（后下）15g，生石決明（先煎）30g，桑寄生30g，杜仲9g，懷牛膝20g，川牛膝15g，龜甲15g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。 三診：上方共服21劑，頭脹、泛惡欲嘔等癥基本消失，眩暈、盜汗好轉(zhuǎn)，飲食增加，口黏口苦，脘腹脹滿悉除，小便微黃，尿量增加，而腰膝酸軟、手足心熱、少寐未見顯效，脈、舌象同前。血壓135/90mmHg。此乃痰熱標(biāo)實(shí)之象大減，余熱未盡，肝腎之真陰未復(fù)，故轉(zhuǎn)予滋補(bǔ)肝腎為主，佐以平肝降濁。方用杞菊地黃湯合天麻鉤藤飲加減。 處方：枸杞子20g，菊花12g，熟地黃18g，山茱萸15g，山藥15g，牡丹皮12g，澤瀉12g，天麻12g，鉤藤（后下）12g，桑寄生30g，夜交藤30g，川牛膝15g，茯神15g，膽南星9g，制大黃6g，枳殼9g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。 四診：守方治療3個(gè)月，諸恙悉平。血液生化檢查：血肌酐150μmol/L，血尿素氮8.0mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，血清總膽固醇3.5mmol/L，血紅蛋白110g/L。尿常規(guī)檢查：蛋白（±）。血壓130/82mmHg。囑其改服杞菊地黃丸、牛黃降壓丸，以鞏固療效，并定期門診復(fù)查，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。 按：本案患者形體肥胖，長期偏嗜醇酒及肥甘厚味，釀生痰熱，肝陽上亢，以致眩暈頭脹，口黏口苦，脘腹脹滿，大便秘結(jié)。此為“膏粱之疾”，“腸胃之所生”（《素問·通評虛實(shí)論》），并逐漸形成痰熱腑實(shí)證。痰熱濁邪壅滯陽明，脾胃升降失司，三焦氣機(jī)逆亂，濁毒難以下泄，胃氣上逆，而見納差，惡心欲嘔，溺短便秘。痰熱久羈，肝腎之陰必傷，而肝陽上亢，遂成本虛標(biāo)實(shí)之疾。故首予星蔞承氣湯合天麻鉤藤飲加減，上病下治，化痰通腑，泄熱降濁，育陰潛陽，以標(biāo)本兼顧。并可防痰熱化風(fēng)，風(fēng)痰上擾，兼寓急下存陰之意，以截?cái)嚓幗儆趦?nèi)，陽脫于外，引發(fā)竅閉、神昏之險(xiǎn)。俟腑氣得通，濁毒得瀉，則轉(zhuǎn)予黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲加減，以滌痰清熱降濁，滋補(bǔ)肝腎潛陽。終以杞菊地黃湯滋補(bǔ)肝腎為主，而緩緩收功，鞏固療效。 （三）脾腎氣陰兩虛，濁毒壅滯，瘀阻脈絡(luò)案 原某，男，67歲。2014年10月27日初診。 主訴：患“糖尿病”12年，雙下肢水腫1年余，加重1個(gè)月。 病史：自述患“糖尿病”12年，平時(shí)口服二甲雙胍等藥物治療，血糖未曾控制到正常水平，近1年來出現(xiàn)雙下肢水腫。于2013年10月在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐329.4μmol/L，血尿素氮19.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，血清總膽固醇4.5mmol/L，空腹血糖10.5mmol/L，血紅蛋白105g/L；尿蛋白（++++），偶見顆粒管型。經(jīng)中、西藥治療（用藥不詳），病情時(shí)輕時(shí)重，近1個(gè)月來水腫加重，遂來就診?？淘\：雙下肢水腫，按之凹陷，面色萎黃，形體偏胖，倦怠乏力，胸悶氣短，活動(dòng)后尤甚，口干咽燥，五心煩熱，腰膝酸軟，惡心納差，小便偏多，有泡沫，大便不暢，2～3日1行，舌質(zhì)黯淡，邊尖略紅，舌根部苔白膩，脈沉細(xì)稍弦。血壓135/80mmHg。心電圖示：心肌缺血改變。西醫(yī)診斷：糖尿??；糖尿病腎病（慢性腎功能衰竭）；冠心病。中醫(yī)診斷：消渴；關(guān)格；胸痹。證屬脾腎氣陰兩虛，濁毒壅滯，瘀阻脈絡(luò)。治宜益氣養(yǎng)陰，利濕泄?jié)?，化瘀通絡(luò)。方用參芪地黃湯合水陸二仙丹、冠心II號方加減。 處方：西洋參15g，黃芪60g，熟地黃20g，山藥30g，山茱萸12g，牡丹皮12g，茯苓30g，澤瀉15g，金櫻子12g，芡實(shí)15g，水蛭6g，丹參30g，紅花12g，川芎15g，降香12g，大黃9g，枳殼12g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。 同時(shí)配合灌腸療法：藥取大黃25g，制附子15g，生牡蠣30g，丹參40g。水煎150mL，用滴注灌腸法灌腸，隔日1次。 二診：內(nèi)外兼治7天，未獲顯效，大便仍排解不暢。治療此證宜守方守法，不可急于求成，守內(nèi)服方繼服，灌腸方改為每天1次。 三診：繼續(xù)內(nèi)外兼治4天，大便轉(zhuǎn)為軟溏，每天1～3次，下肢水腫減輕，惡心消失，食欲稍增，胸悶氣短未作，小便仍偏多，泡沫減少，脈、舌象同前。停用灌腸療法，內(nèi)服方大黃減至6g，再投。 四診：服上方45劑，下肢水腫按之稍有凹陷，大便軟溏，每天1～2次，自覺小便無明顯異常，胸悶氣短未作，口干咽燥、五心煩熱、腰膝酸軟明顯好轉(zhuǎn)，但仍感乏力，飲食欠佳。舌質(zhì)淡略黯紅，舌苔薄白膩，脈沉細(xì)。濁毒瘀血互結(jié)之勢大減，泄?jié)峄雠c滋膩陰柔諸藥不可盡劑，仍宗參芪地黃湯合水陸二仙丹出入而減其量。 處方：西洋參15g，黃芪40g，熟地黃15g，山藥25g，山茱萸12g，牡丹皮12g，茯苓20g，澤瀉12g，金櫻子12g，芡實(shí)15g，川牛膝15g，川芎12g，砂仁（后下）12g，豬苓12g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。西洋參另煎代茶，少量頻服。 五診：服上方30劑，雙下肢水腫基本消失，余癥均明顯改善。舌質(zhì)淡，苔薄白微膩，脈沉緩。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐125μmol/L，血尿素氮8.7mmol/L，甘油三酯1.98mmol/L，血清總膽固醇4.3mmol/L，血糖7.1mmol/L，血紅蛋白120g/L；尿蛋白（±），顆粒管型（-）。血壓125/80mmHg。心電圖示：大致正常。囑其守方繼續(xù)治療，門診定期復(fù)查，隨訪3個(gè)月，病情穩(wěn)定。 按：《不居集》曰：“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環(huán)不已?！奔此^氣為血之帥，血為氣之母。本案患者年高體弱，患“糖尿病”12年未愈，終致脾腎氣陰兩虛，氣化失常，濁毒壅滯，血行不暢，瘀阻脈絡(luò)，而發(fā)展為關(guān)格、胸痹。其脾腎氣陰兩虛為本，濁毒瘀血互結(jié)為標(biāo)。故治當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，利濕泄?jié)?，化瘀通絡(luò)為法。方中以參芪地黃湯健脾益氣，益腎滋陰為主；水陸二仙丹方中芡實(shí)甘澀，能固腎澀精，金櫻子酸澀，能固精縮尿，兩藥相配，使腎氣得補(bǔ)，精關(guān)自固，從而有利于消除蛋白尿；大黃與枳殼相伍，通腑泄?jié)幔⑴浜瞎嗄c療法，內(nèi)外兼治，以提高療效；水蛭與冠心II號方合用，以化瘀利水，寬胸通脈，其中水蛭功擅破血逐瘀，現(xiàn)代藥理研究表明，水蛭能降低肌酐、尿素氮，保護(hù)腎功能，此正合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之”“堅(jiān)者削之”之意。（劉愛軍等） 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