《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”


四逆散方：

柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草

若咳者，加五味子、干姜以溫肺散寒止咳；悸者，加桂枝以溫心陽(yáng)；小便不利者，加茯苓以利小便；腹中痛者，加炮附子以散里寒；泄利下重者，加薤白以通陽(yáng)散結(jié)；氣郁甚者，加香附、郁金以理氣解郁；有熱者，加梔子以清內(nèi)熱。

本方組方精妙，配伍奇絕，包含四個(gè)方根：

柴胡、甘草；

芍藥、甘草；

枳實(shí)、芍藥；

柴胡、枳實(shí)、芍藥。

柴胡甘草即為小柴胡湯之雛形，鄒澍云：“小柴胡湯七味，五味皆可加減，惟柴胡、甘草無(wú)可加減，以安內(nèi)攘外，不容偏廢也?！保ā侗窘?jīng)疏證》）

此二味乃四逆散最重要的配伍。

柴胡味苦平，入肝，條達(dá)肝木，升提肝氣，暢達(dá)脾土通路，推陳致新，攜引腎中真水上達(dá)。

甘草味甘平，調(diào)節(jié)心腎，入脾土“緩其中氣不足”。脾氣充盛，道路通暢，則腎水上行之路無(wú)礙。

二藥相伍，助肝用、補(bǔ)脾體、疏肝氣、暢脾道。

芍藥甘草相配即為《傷寒論》中誤服桂枝湯導(dǎo)致變證而隨證施治的芍藥甘草湯。四逆散實(shí)為芍藥甘草湯的衍化方。當(dāng)代金匱大家何任先生認(rèn)為“四逆散是芍藥甘草湯加味而來(lái)”。

芍藥甘草相伍酸甘化陰，以生津血，潤(rùn)滑降泄郁結(jié)，宣暢道路。甘草“味甘主中，有升降沉浮，可上可下，有和有緩，有補(bǔ)有滯，居中之道盡矣。”（《本草求真》引王好古語(yǔ)）其能助芍藥入于肝木脾土，條達(dá)肝脾血分郁結(jié)，宣通臟腑積聚主氣，故而郁滯散去，腎中真水自會(huì)由肝經(jīng)脾徐徐上達(dá)。

枳實(shí)芍藥即《金匱要略》載枳實(shí)芍藥散，方治“產(chǎn)后腹痛，煩滿(mǎn)不得臥”、“并主癰膿”。枳實(shí)苦寒，性酷而速，具有“疏通決泄破結(jié)實(shí)之義”（《本草衍義補(bǔ)遺》），而其“形圓臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃絡(luò)”（《傷寒直解》）枳實(shí)入于脾胃瀉滯消積、破氣，有沖墻倒壁之力，味酸又能入肝“肝木郁于地下，則不能條達(dá)而脅痛，得其破散沖走之力”（《本草經(jīng)疏》），所以《本經(jīng)逢源》總結(jié)其功用為：“入肝脾血分，消食瀉痰，滑竅破氣”。再配以芍藥“斂肝之液，收肝之氣”（《本草求真》），開(kāi)達(dá)肝脾陰結(jié)，共奏祛痰、宣暢氣機(jī)之功，氣機(jī)條暢，則肝木脾土皆順其性，所以真水自當(dāng)上奉。

柴胡枳實(shí)芍藥是大柴胡湯的重要組成部分。日本漢方醫(yī)家和田東郭等人認(rèn)為“四逆散是大柴胡湯的變方”。此三味配伍功用全在肝脾氣血陰陽(yáng)上求之，合以“國(guó)老”甘草，功宏力強(qiáng)。在氣，枳實(shí)破滯降氣，柴胡疏散升氣，芍藥收攝失位之氣，甘草和其不調(diào)之氣；在血，柴胡揚(yáng)氣行血，枳實(shí)破瘀滯，芍藥通營(yíng)和血，甘草緩中補(bǔ)虛調(diào)養(yǎng)新血；在表里，柴胡舒啟外達(dá)，枳實(shí)消瀉內(nèi)降，芍藥疏通經(jīng)絡(luò)，甘草和調(diào)臟腑；在陰陽(yáng)，柴胡、甘草行陽(yáng)，枳實(shí)、芍藥走陰。陽(yáng)主升，陰主降，升降相宜，氣機(jī)無(wú)礙，流通百骸，四藥相合，可疏升肝木，理通脾滯，和解樞機(jī)，條暢道路，宣布陽(yáng)氣。

合方

四逆散無(wú)論用于何病，其病機(jī)里都有肝失疏泄，脾失通達(dá)一面，故而臨證常根據(jù)肝脾郁結(jié)的原因不同而隨證合方為用。

四逆散合二陳湯

主要用于痰氣郁結(jié)而致肝脾不調(diào)之證。若脾失健運(yùn)，水濕聚而成痰，痰濕郁結(jié)，氣機(jī)逆亂，故以四逆散合二陳湯恢復(fù)一身氣機(jī)的暢通。四逆散調(diào)滯治氣，二陳湯順氣治痰，痰氣并治，郁結(jié)得通而肝脾調(diào)和。

四逆散合五苓散

此方主要用于水氣彌漫三焦，內(nèi)侵肝脾而致肝脾失調(diào)之證。五苓散整體調(diào)治人體水液代謝失常，伍以四逆散助其行散氣化，升降樞紐氣機(jī)，使水氣歸于常道。

四逆散合升降散。此二方功效相似，皆能升降氣機(jī)，疏宣氣滯，但是合方主要用于火氣郁結(jié)而致肝脾不和之證。升降散疏散宣泄三焦火熱，正如楊栗山所云：“僵蠶，蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！彼哪嫔⒓訌?qiáng)其升降上下，疏宣表里邪熱之力，如此，熱郁得以宣散，氣機(jī)流通，肝脾功用自復(fù)，諸疾得愈。

方論

李中梓：“按少陰用藥，有陰陽(yáng)之分。如陰寒而四逆者，非姜、附不能療。此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽(yáng)之證，惟氣不宣通，是為逆冷。故以柴胡涼表，芍藥清中。此本肝膽之劑而少陰用之者，為水木同源也。以枳實(shí)利七沖之門(mén)，以甘草和三焦之氣，氣機(jī)宣通，而四逆可痊矣?！?/span>

吳昆：少陰病四逆者，此方主之。此陽(yáng)邪傳至少陰，里有熱結(jié)，則陽(yáng)氣不能交接于四末，故四逆而不溫。用枳實(shí)所以破結(jié)氣而除里熱，用柴胡所以升發(fā)真陽(yáng)而回四逆，甘草和其不調(diào)之氣，芍藥收其失位之陰。是證也，雖曰陽(yáng)邪在里，慎不可下，蓋傷寒以陽(yáng)為主，四逆有陰進(jìn)之象。若復(fù)用苦寒之藥下之，則陽(yáng)益虧矣，是在所忌。論曰：諸四逆者，不可下之。蓋謂此也。

汪切庵：此足少陰藥也。傷寒以陽(yáng)為主，若陽(yáng)邪傳里而成四逆，有陰進(jìn)之象，又不敢以苦寒下之，恐傷其陽(yáng)。經(jīng)曰：諸四逆者，不可下也。故用枳實(shí)泄結(jié)熱，甘草調(diào)逆氣，柴胡散陽(yáng)邪，芍藥收元陰，用辛苦酸寒之藥以和解之，則陽(yáng)氣散布于四末矣。此與少陽(yáng)之用小柴胡意同。有兼證者，視證加減為治。

成無(wú)己：四逆者，四肢不溫也。傷寒邪在三陽(yáng)，則手足必?zé)?；傳到太陰，手足自溫；至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也；及至厥陰，則手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散傳陰之熱也。《內(nèi)經(jīng)》曰：熱淫于內(nèi)，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之。枳實(shí)、甘草之甘苦，以泄里熱；芍藥之酸，以收陰氣；柴胡之苦，以發(fā)表熱。

姜春華：枳實(shí)收縮內(nèi)臟平滑肌，芍藥弛緩內(nèi)臟平滑肌，一弛一收，起到調(diào)節(jié)作用。芍藥配甘草可以緩解神經(jīng)性疼痛及平滑肌痙攣性疼痛，故四逆散可使肝脾兩調(diào)。

張鏡人等：四逆散能疏調(diào)肝脾之氣機(jī)，使阻遏之陽(yáng)氣舒暢，而四肢得溫，常應(yīng)用于脾胃氣滯、肝失疏泄之胃脘痛。方中柴胡輕清氣升而疏泄肝氣，枳實(shí)寬中降氣，和胃平逆，二藥同用，有升降并調(diào)之妙；佐以芍藥、甘草緩急止痛，共奏宣達(dá)郁滯，平調(diào)中焦之功。調(diào)理脾胃加生白術(shù)、懷山藥，調(diào)和寒溫加炒黃芩、蘇梗，疏泄肝胃加平地木、制香附，益氣和血加孩兒參、丹參。

宋經(jīng)中：本方雖與四逆湯方名相同，但方中并無(wú)一味辛熱回陽(yáng)之品，因此其所主之四逆，并不屬陰盛陽(yáng)虛之少陰病范疇。蓋肝為剛臟，主藏血，性喜條達(dá)而惡抑郁，本證四逆，乃由于肝氣郁結(jié)，陽(yáng)郁于里，不能通達(dá)四肢所致。肝病又最易傳脾，脾主四肢，脾土壅滯不運(yùn)，亦可導(dǎo)致陽(yáng)氣不能敷布而為厥逆。故治療總宜疏肝理氣，調(diào)和肝脾。方以柴胡疏肝升清，達(dá)陽(yáng)于表；枳實(shí)行結(jié)氣而降濁，瀉脾氣之壅滯。柴胡、枳實(shí)同用，一升一降，可加強(qiáng)疏肝理氣之功效，使木郁達(dá)之。方中芍藥柔肝斂陰，且能和血脈，與柴胡相伍，一氣一血，一散一收，相反而相成，既能增強(qiáng)柔肝疏肝之效，又能監(jiān)制柴胡辛散傷陰和升發(fā)之性。芍藥與枳實(shí)同用，即枳實(shí)芍藥散，善治氣血郁滯之腹痛，《金匱》用以治產(chǎn)后腹痛；《本經(jīng)》載芍藥能“除血痹”。理氣劑中用血藥，即所謂“理其氣也，必調(diào)其血”之義。炙甘草調(diào)中實(shí)脾，且以調(diào)和諸藥，與芍藥相合，即芍藥甘草湯，功擅緩急止痛。諸藥相合，共奏宣暢氣機(jī)、透達(dá)郁陽(yáng)之功。藥僅四味，但配伍卻精當(dāng)嚴(yán)密，并含有芍藥甘草湯、枳實(shí)芍藥散兩名方在內(nèi)，實(shí)為肝脾兩和之要方。

方劑比較

本方與小柴胡湯同為和解劑，同用柴胡、甘草。但小柴胡湯用柴胡配黃芩，解表清熱作用較強(qiáng)；四逆散則柴胡配枳實(shí)，升清降濁，疏肝理脾作用較著。故小柴胡湯為和解少陽(yáng)的代表方，四逆散則為調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方。



運(yùn)用要點(diǎn)

柴胡證方證出現(xiàn)的頻度比較高的一種體質(zhì)類(lèi)型。

柴胡證由兩部分組成：①胸脅苦滿(mǎn)；②寒熱往來(lái)或休作有時(shí)。

柴胡體質(zhì)包括：

①外觀(guān)特征：體型中等或偏瘦，面色微暗黃或青黃色、青白色，缺乏光澤，皮膚比較干燥，舌質(zhì)堅(jiān)老，暗而有紫點(diǎn)，舌體不淡胖，舌苔正?；蚱桑}象多弦細(xì)；

②好發(fā)癥狀：主訴以自覺(jué)癥狀為多，對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感，或時(shí)有寒熱感，情緒波動(dòng)較大，食欲易受情緒影響。胸脅部時(shí)有氣塞滿(mǎn)悶感，或有觸痛，肩頸部常有酸痛感，拘攣感，四肢常冷，少腹部易脹痛，女性月經(jīng)周期不齊，經(jīng)前多見(jiàn)胸悶乳脹，煩躁，經(jīng)來(lái)腹痛，經(jīng)血暗或有血塊；

③體質(zhì)傾向：多氣滯，多血瘀

四逆散屬于柴胡類(lèi)方中具有代表性的一張方子，所以柴胡證與柴胡體質(zhì)的應(yīng)用指征亦適用于四逆散，但是四逆散也有自己特異的使用指征：

１.腹痛，多偏于胸脅或兩少腹部，疼痛為脹痛。

２.另外“患四逆散證的人，其性格是內(nèi)向的，多為消極的，善于擔(dān)心的，非常注意細(xì)節(jié)的，神經(jīng)質(zhì)性格的人，特別是對(duì)自己體內(nèi)的不調(diào)頗為敏感，而且具有向不好方面考慮的性格特征?！?/span>

也可作為臨證使用四逆散的參考依據(jù)

四逆散證的腹診是從公元16世紀(jì)末起在日本醫(yī)學(xué)界逐漸興起的一種獨(dú)特診法?，F(xiàn)今臨床上亦有廣泛運(yùn)用，《腹證奇覽》載四逆散腹證：“胸下左右，心下或胸下之傍皆實(shí)滿(mǎn)，猶大柴胡之腹證，胸滿(mǎn)而實(shí)，逆滿(mǎn)，苦痛亦甚，心下痞硬者，多屬本證?！睆呐R床出發(fā)認(rèn)為：“這個(gè)處方用于實(shí)證比例弱，體力、腹力中等程度的人，在左右兩邊大致有相等程度的胸脅苦悶，腹直肌宛如兩根棒子柱立著，從上到下都呈強(qiáng)烈的緊張狀態(tài)，壓心窩時(shí)有抵抗力和疼痛的腹部癥候，這是處方的重點(diǎn)”。臨床隨證施用，恰如其分。

四逆散證的舌脈四逆散證最為常見(jiàn)的是弦脈，弦脈為郁結(jié)不暢之征。

引起郁結(jié)的原因甚多：

１.若為痰濕水飲凝聚，則見(jiàn)弦滑；

２.若為瘀血結(jié)滯，則見(jiàn)弦澀、弦細(xì)等；

３.若為郁火閉伏，則見(jiàn)弦數(shù)、弦硬、沉弦等。

這些脈象必于兩關(guān)脈中取之時(shí)最為明顯，但是無(wú)論何脈，沉取不會(huì)太弱。至于舌質(zhì)常為堅(jiān)老而干，色稍暗，或有點(diǎn)紫，苔薄，薄白或薄黃，多為少津不潤(rùn)。