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張伯伯（56歲）是個(gè)“老三高”了，這一次來醫(yī)院隨訪復(fù)查，高壓160mmHg，血液報(bào)告看上去其他都還好，就是LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）這一項(xiàng)3.0mmol/L，似乎是有那么點(diǎn)高。張伯伯自我評(píng)估了一下，感覺還不錯(cuò)，可是把化驗(yàn)報(bào)告給醫(yī)生看，醫(yī)生在評(píng)估了張伯伯發(fā)福的體型【他的BMI指數(shù)（體重/身高2）為32kg/m2】和多年的吸煙史后，把他列入了高血脂高危目標(biāo)人群，非常嚴(yán)肅鄭重地進(jìn)行了控制三高的日常飲食生活宣教，并且加強(qiáng)了用藥，反復(fù)叮囑他務(wù)必要按時(shí)吃藥，好好調(diào)整。 張伯伯心里犯了嘀咕，不至于吧，哪有這么嚴(yán)重？！標(biāo)準(zhǔn)參考值明明是＜3.36mmol/L，不是正常范圍嗎？ 這樣的疑惑并不少有，尤其是中老年朋友們更常遇見類似的疑惑。今天，華妞就請(qǐng)華山醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生好好說一說，到底醫(yī)生眼中的“三高”是什么樣？ 近年來，“三高”成為重點(diǎn)關(guān)注的健康問題之一，除了高血壓、高血糖，對(duì)高血脂的知曉率以及治療率也越來越受到重視。但是，也經(jīng)常有患者提出疑問，明明血脂在正常范圍內(nèi)，為什么醫(yī)生說我血脂高了，需要吃降脂藥呢？ 要解答這個(gè)問題，我們先要了解一下臨床常規(guī)檢驗(yàn)的血脂有哪些，正常范圍是什么，血脂達(dá)標(biāo)值又是怎樣的。 首先，我們需要了解血脂主要包括哪些內(nèi)容。 臨床常規(guī)檢驗(yàn)提供的血脂參數(shù)不僅包括我們常說的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG），還包含低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等；血脂異常主要指血清中的膽固醇和（或）甘油三酯水平升高，俗稱高脂血癥。 其中，LDL-C增高是引起動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周血管疾?。┑淖钪匾ｋU(xiǎn)因子。血管內(nèi)斑塊形成是導(dǎo)致血管狹窄、阻塞的主要原因，而LDL-C又是構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。隨著LDL-C水平增高，ASCVD的發(fā)病率與致死率、致殘率也增高。此外，VLDL的升高與HDL-C水平降低，TG水平增高也被認(rèn)為與ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但是從危害程度上來講，沒有LDL-C水平升高嚴(yán)重。因此，目前仍建議以LDL-C為干預(yù)血脂異常的主要靶點(diǎn)，在保證LDL-C達(dá)標(biāo)前提下，爭取將HDL-C和TG控制在理想范圍內(nèi)。 擁堵的血管 值得一提的是，理想血脂的參考值并不是唯一的，不同危險(xiǎn)人群參考值并不相同。 臨床化驗(yàn)單上的參考范圍主要用于ASCVD的一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)，針對(duì)沒有患心血管疾病以及危險(xiǎn)因素的人群。在ASCVD的二級(jí)預(yù)防中，根據(jù)不同的ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，可以將人群分為低危、中危、高危與極高危組。 簡單來說，在進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估時(shí)
（1）LDL-C≥4.9mmol/L（190 mg/dl）。 （2）1.8 mmol/L（70 mg/dl）≤LDL-C＜4.9mmol/L（190 mg/dl）且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。 符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)進(jìn)行ASCVD 危險(xiǎn)分層。不具有以上3種情況的個(gè)體，在考慮是否需要調(diào)脂治療時(shí)，按照下圖的流程進(jìn)行未來10 年間ASCVD 總體發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估。 點(diǎn)擊查看大圖 比如前面說到的張伯伯，他屬于超過45歲的高血壓患者，收縮壓大于160mmHg，吸煙，LDL-C在2.6-3.4mmol/L之間，如果其他指標(biāo)都正常，即屬于中危組；但張伯伯還同時(shí)伴有肥胖，BMI≥28kg/m2，就屬于高危組了。 根據(jù)以上危險(xiǎn)分層，不同危險(xiǎn)人群的調(diào)脂治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)和需要達(dá)到的血脂標(biāo)準(zhǔn)有很大區(qū)別，也就是說，患者的危險(xiǎn)級(jí)別越高，所需要達(dá)到的血脂合格分?jǐn)?shù)線就越高。 比如，治療達(dá)標(biāo)值對(duì)于極高危者來說是LDL-C<1.8><2.6><3.4 mmol/l；若初始ldl-c較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，ldl-c還是難以達(dá)目標(biāo)值以下，則考慮將ldl-c="" 至少降低50%作為替代目標(biāo)；極高?；颊遧dl-c="" 初始值在目標(biāo)值以內(nèi)者，ldl-c="" 仍應(yīng)降低30%=""> 對(duì)于血脂達(dá)標(biāo)的調(diào)控主要依賴于生活方式干預(yù)以及藥物治療。
生活方式的治療主要包括以下內(nèi)容： （1）控制飲食中膽固醇攝入，增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含n-3多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚、魚油、植物油）的攝入； （2）適量的體育活動(dòng)。建議每次30分鐘，每周至少5次的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，維持健康體重，控制BMI指數(shù)在20-24kg/m2范圍內(nèi)； （3）其他：戒煙、限制飲酒（男性每天攝入量小于25克，女性每天小于15克）、低鹽飲食（每天食鹽攝入量小于6克）等。
我國臨床常用調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑等。其中，他汀類藥物可有效降低ASCVD的發(fā)生率和總死亡率，是防治心血管疾病的核心藥物。 三高人群的血脂調(diào)控就像是一個(gè)個(gè)性化定制的綜合考試，根據(jù)您的既往表現(xiàn)，考官來劃定現(xiàn)階段指標(biāo)的滿分線和及格線，并不是鐵板釘釘那樣死板的。除了乖乖按醫(yī)囑用藥，重要的是要注意健康的生活方式，合理飲食，少抽煙，少喝酒，多運(yùn)動(dòng)?？刂迫哌@場(chǎng)綜合考試，您更有信心了嗎？ 
嚴(yán)芳英，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科博士研究生。主要研究高血壓、冠心病等引起的心肌重構(gòu)與能量代謝。參與多項(xiàng)國自然、省自然以及臨床試驗(yàn)，發(fā)表SCI文章4篇。 |
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