□ 姚鵬宇 遼寧中醫(yī)藥大學

葉天士是清代著名醫(yī)家。閱讀葉氏醫(yī)案是學習其辨證組方最直接的方法。筆者在讀葉案、學用方過程中有所感悟，故做淺要論述。

套方、拆方、立方是葉天士辨證組方的常用形式。前兩者指臨床上成方的應(yīng)用模式，后者則是醫(yī)者根據(jù)患者臨床表現(xiàn)作出的治療思路。

套方

套方即根據(jù)患者癥、證、病三者的特異性，選用古人成方套用的方法。葉氏套用成方以把握病機為先，即遵循方機相應(yīng)而用，如《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》溫案記載：“長夏濕勝為瀉，腹鳴溺少，腑陽不司分利。先宜導濕和中，胃苓湯”。此案患者濕蘊脾胃，二便不利，把握其邪為濕、病位在中的特點，以五苓散利濕、平胃散和中。套方是我們臨床常用思維模式，但方劑的設(shè)立有一定范圍，應(yīng)用套方時常有處處掣肘的感覺，故而有了加減化裁。但很多醫(yī)生只懂得加而不懂得減，所以越加越大、越加越雜、越加越繁，最終形成漫無目的、網(wǎng)絡(luò)其全而不得其要的雜方。對于成方的化裁減法才是最見臨床醫(yī)家功底的地方。

拆方

葉天士常以“拆方”為法解讀方藥，即將方劑拆分成若干個具有聯(lián)系性的藥物組合，便于從理論上理解，及從臨床上靈活運用。拆分的藥物組合，又被稱為“藥群”“對藥”“角藥”等，是方劑學的重要概念，是在一定治法指導下，針對某一病證群的藥組。拆方是將一首方劑中最精煉、最符合臨床應(yīng)用的配伍組合提取出來應(yīng)用，譬如《臨證指南醫(yī)案·肝風》某嫗案：“脈右虛左數(shù)，營液內(nèi)耗，肝陽內(nèi)風震動，心悸眩暈少寐（心營熱）。生地、阿膠、麥冬、白芍、小麥、茯神、炙草”。葉天士主張“理陽氣當推建中，顧陰液須投復脈”。此案中，葉氏把炙甘草湯具有養(yǎng)陰功效的核心藥物組合提取出來了。也有學者認為這可能是葉氏自擬方，而非化裁方，但無論如何，都可以看出此方的應(yīng)用的確與炙甘草湯具有相似性。

拆方是運用成方的另一種思維模式，是醫(yī)家由守到變的一種進步。

立方

立方則是回歸到臨床基本思維路徑上來，即“有是病用是藥”，是醫(yī)家自我學術(shù)思想的體現(xiàn)。

葉天士立方頗具特色，其組方體現(xiàn)了主次分明、兼顧其全的思維特點，如《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》張案記載：“嘔吐脹悶，虛中氣滯。人參、茯苓、砂仁?！彼⒎街塾凇疤摗薄皽倍?，就是對主要矛盾的把握。關(guān)于三味藥的應(yīng)用，無論是人參益氣補虛、砂仁實脾還是茯苓通胃陽，都體現(xiàn)了葉氏獨到的用藥經(jīng)驗。大道至簡，在葉案的學習中發(fā)現(xiàn)某些方劑未見于他家，概為葉氏所獨有，是對患者真實病情最直接的顯現(xiàn)。

葉天士的立方思維是活躍而全面的，例如葉案中“入春地氣升”“交節(jié)病變”等可見葉天士組方時對于季節(jié)氣候的關(guān)注?，F(xiàn)代的諸多名家亦有不少驗方和自擬方，其中多為詳盡了解病、證、癥后，靈機一現(xiàn)的結(jié)果。

葉天士用方思路靈活，組方思維豐富，非套方、拆方與立方所能概括。但掌握三種組方思維模式對領(lǐng)悟葉天士等名家學術(shù)思想、臨床用法均大有裨益。（姚鵬宇）