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濕熱病是暑濕、濕溫、伏暑、溫?zé)嵛恋目偡Q，本證是由于感受濕熱穢濁之邪，或脾胃不健、濕熱內(nèi)蘊(yùn)而成，“濕遏熱伏”“濕熱交蒸”病變的概稱。多因外感邪氣，或素喈灑酪，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，濕熱交阻所致。濕熱病最早見于清代王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》薛生白《濕熱病篇》。既受濕又感暑也。即是濕溫，亦有濕邪久伏而化熱者。喻氏以為三氣者，謂夏令地氣已熱，而又加以天上之暑也。始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白（吳本下有“或黃”二字），口渴不引飲（雄按）。一年四季內(nèi)均可發(fā)生，以夏秋為多見。臨床以始惡寒，后但熱，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲為提綱。其病因感受濕熱之邪而發(fā)，故名。所謂熱，那是一種熱象。而濕熱中的熱是與濕同時(shí)存在的，或因夏秋季節(jié)天熱濕重，濕與熱合并入侵人體，或因濕久留不除而化熱，或因“陽熱體質(zhì)”而使?jié)瘛皬年柣療帷保虼?，濕與熱同時(shí)存在是很常見的。 濕熱病作為一個(gè)大類，具有以下幾個(gè)特點(diǎn)： ①季節(jié)性比較強(qiáng)，主要多發(fā)于長夏季節(jié)，就是夏末秋初，此時(shí)溫度依然很高，水氣較多，濕熱氤氳 ，故容易得病。 ②以脾胃為中心，彌漫周身。阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致水液代謝障礙。 ③出現(xiàn)矛盾癥狀，身熱不揚(yáng)，身熱面不但不紅反而淡黃，脈不數(shù)反而遲緩，口不渴或喜少熱飲，不煩燥反呆癡，大便數(shù)日不下但不燥結(jié)，舌苔白膩。 ?、懿〕涕L，纏綿難愈。 濕熱病在其一般演變的過程中，初起階段濕中蘊(yùn)熱，多表現(xiàn)為濕重?zé)彷p；濕熱逐漸化燥，出現(xiàn)濕熱并重現(xiàn)象，甚則轉(zhuǎn)化為熱重于濕。濕熱證初起，濕熱郁其氣分，病變雖以太陰脾、陽明胃為主，但其病部邪系可彌漫三焦，波及其它贓腑，而出現(xiàn)多種征象，如：肝經(jīng)濕熱證、肝膽濕熱證、脾胃濕熱證、膀胱濕熱證、大腸濕熱證、濕熱郁于經(jīng)絡(luò)證、濕熱彌漫三焦證、濕熱化燥證、濕熱泄瀉證、濕熱下痢證、濕熱毒盛證、陽明濕熱證、陽明濕熱里實(shí)證、陽明濕熱兼表證、濕熱下注證、濕熱下注沖任證、皮膚濕熱證、肝膽濕熱犯耳證、肉輪濕熱證、氣輪濕熱證、風(fēng)輪濕熱證、水輪濕熱證等大綱之中的小綱證候。另外與之相對應(yīng)的：濕阻氣分證、暑濕困阻中焦證、膽熱證、膽郁痰擾證、濕遏熱伏證、熱極生風(fēng)證、暑濕郁蒸證、暑濕挾滯證、太陽熱擾胸膈證、太陰寒濕郁結(jié)證、熱結(jié)旁流證等類似證和疑似證的存在。 【病因病機(jī)】 吳鞠通在《溫病條辯》講到，“伏暑、暑溫、濕溫、證本一源”三者的病因都是一樣的，同是濕熱邪氣，濕熱病多為冒雨淋濕，或感受濕熱之氣所致。好發(fā)于長夏初秋，此時(shí)雨水較多，氣侯悶熱，濕蒸熱郁，體弱之人每易感受濕熱之邪而患本證。本病與素體體質(zhì)有很大關(guān)系，平時(shí)脾胃功能不好，動(dòng)化能力差，更容易外感濕邪。臨床上若見濕熱為患，常須忌食油膩、厚味之品，恐助內(nèi)濕，應(yīng)以清淡食品為宜。 【辯證施治】 由于濕性粘滯難除，故既使是濕溫之邪在表，亦決非可望一表而除或一清而退。因此，有“濕溫忌汗”之說，大發(fā)其汗，常致津液耗而濕不除。故而需通過芳香宣透之法，使腠理疏達(dá)，氣機(jī)暢通，才可微微汗出而解，庶無濕熱稽留之弊。濕熱初愈之時(shí)，往往余邪纏留不盡，其時(shí)既需藥治，亦需謹(jǐn)慎飲食?！端貑枱嵴摗氛f：“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也。”在臨床上濕熱初愈，其時(shí)胃納轉(zhuǎn)佳，由于飲食過多，或進(jìn)厚味過早，往往病情反復(fù)，故患濕熱重癥后，只可進(jìn)清淡稀粥之類，經(jīng)過一段恢復(fù)過程，始可酌增飲食。 《醫(yī)林繩墨》謂：“如濕勝者，當(dāng)清其濕；熱勝者，當(dāng)清其熱，不可以熱治，使?jié)裼?；熱勝其濕，不可以濕治，使熱愈大也。然則初謂其濕，當(dāng)以利水清濕為要，使其濕不得以成其熱也。久而濕化為熱，亦不得再利其濕，使熱反助其勝也”。此乃先賢舊說，雖對濕熱證之濕重?zé)彷p，熱重于濕等之治法有參考意義，但筆者我認(rèn)為不為全對，正確的自當(dāng)是濕熱俱清。由于濕熱病證，雖有濕熱證初起，濕熱郁其氣分，病變雖以太陰脾、陽明胃為主，但其病邪系可彌漫三焦，波及其它贓腑，而出現(xiàn)多種征象，但其治法總離不開分消濕熱，既治濕又治熱，即治濕不遺忘治熱，治熱不忽視治濕。其中又得分析其濕重?zé)彷p，熱重于濕等側(cè)重病情及各種變證。并且對于濕熱證中的不同證型在立方遣藥時(shí)，絕不可平均使用祛濕藥和清熱藥，機(jī)械地去進(jìn)行治療，否則不易獲得滿意的療效。而在于三七或四六開用藥，并酌加兼證藥。基于上述的認(rèn)識，濕熱證臨床上大體治法是：初起內(nèi)外合邪，濕遏衛(wèi)氣時(shí)，宜芳香宣透以化表里之濕，表證解除后，則宜宣化氣分濕濁，并視癥狀兼佐清熱。濕熱化熱而出現(xiàn)熱重于濕，自以清熱為主，兼及化濕。濕熱完全化熱化燥，即以化燥化熱論治。 濕熱證的辨證分型，能是醫(yī)者初步辨別出濕邪與熱邪之熟輕熟重，以便對清熱藥和利濕藥的選用相應(yīng)地有所側(cè)重。辨別濕熱之偏輕偏重，最簡單且是最有效的方法：首先是看舌苔；其次問口渴。若濕重?zé)彷p者，舌苔白且膩，口淡不渴；濕熱并重者，舌苔黃厚膩，口渴不欲飲，或口渴而喜熱飲；熱重于濕者，舌苔黃微膩或黃燥不膩，口渴明顯而欲飲。清熱藥與利濕藥大多數(shù)為寒涼之品，屬于“陰柔”之藥物，其性凝重粘滯，守而不走，較難以運(yùn)化而影響療效，而且也會(huì)影響脾胃的功能。所以，使用此類藥物時(shí)，應(yīng)酌情配伍溫燥行走之品，如川厚樸、陳皮、木香、蒼術(shù)、法半夏、桂枝等屬于“陽剛”之藥物（即使屬于熱重于濕也不例外）。以促使氣機(jī)的升降出入，并有助于藥物的運(yùn)化，同時(shí)也保護(hù)了脾胃功能，從而提高了療效。這從王孟英的著名方劑如王氏連樸飲、甘露消毒丹等方劑中，即可體會(huì)到這一點(diǎn)。這是中醫(yī)藥學(xué)家遣方用藥的奇妙之舉！使用清熱利濕藥通利小便，難以避免地會(huì)耗傷津液。所以，運(yùn)用清熱利濕法時(shí)應(yīng)該適可而止。素體陰虛液虧者慎用本法，或酌情配伍養(yǎng)陰生津之品。不兼濕邪或濕邪已化燥化火者，忌用本法。 濕熱證是臨床常見證侯之一，散見在臨床各科，出現(xiàn)于多種疾病之中。其臨床表現(xiàn)亦各有特點(diǎn)，治法便不盡相同。哪么在治濕熱病癥時(shí)，不僅必須抓住同一病性（濕熱）的病證在病因、病位（病位不同，方證迥異）、病程（病程不同而治有法度）、病理（病理特點(diǎn)不同而證治有別）、病勢（輕重緩急因勢利導(dǎo)）、病機(jī)等的共性和個(gè)性，而更以辨析其方證之異同；注重疑似證和類證之間的鑒別，以求使?jié)駸岵∽C在臨床辨證論治時(shí)醫(yī)者理法方藥客觀科學(xué)，患者藥簡效宏。濕熱病是有濕邪和熱邪所致，所以具有彌漫性，在不化燥這前，是衛(wèi)分同病，衛(wèi)氣營血界限不清，所以用衛(wèi)氣營血辯證并不是很好，意義不是很大，而濕熱病變化過程是“始上焦 終下焦””所以三焦辯證對臨床更有指導(dǎo)意義。 【辯證施治】 濕熱病的特點(diǎn)是彌漫三焦，阻滯氣機(jī)，以某一部位為中心。有傳變而來，也有邪氣直接侵入。所以臨床用藥要兼顧三焦，比如說病在中焦，它也可向上向下彌漫，所以應(yīng)適量的加入少量的辛宣芳化藥和淡滲利濕藥。濕熱病始終以脾胃為中心，脾主運(yùn)化水濕，脾不健運(yùn)，濕不可能去，所以在治療的過程中不管它在哪一焦，都要考慮健脾的問題，脾的功能恢復(fù)了，運(yùn)化水濕的功能好了，濕邪才能去。所要要加健脾醒胃的藥如：茯苓 白術(shù) 薏米仁（凡是中焦有水濕的參芪一概不能用?。┬盐傅乃幦纾荷介?、神曲、麥芽、雞內(nèi)金、砂仁、蔻仁。治濕離不開理氣，在濕熱的范圍內(nèi)要加理氣藥有，厚樸、枳實(shí)、陳皮、大腹皮、藿梗。另外除濕還要開肺氣，杏仁、桔梗但濕熱忌升，杏仁降氣桔梗升氣，所以桔梗少用。辯證再加如下藥就可。 ［上焦?jié)駸幔葜饕憩F(xiàn)為身熱不揚(yáng)，惡寒重，頭身重痛，舌苔膩，脈濡而來數(shù)。 ?。鄯▌t］辛溫宣透 芳香化濕 ?。鄢Ｓ盟幬铮蒉较?白芷 蘇葉 香薷辛溫芳香 配以佩蘭芳香而不溫 青蒿芳香走表。 中焦?jié)駸?/em> 上焦?jié)駸岵唤?，既傳中焦，另外平素濕盛體質(zhì)的在感受濕熱邪氣的時(shí)候，也能直入中焦。中焦是脾與胃，熱入胃濕入脾，所有的病人表現(xiàn)為濕重，有的病人表現(xiàn)為熱重。熱重還是濕重多取決于邪氣的性質(zhì)與人的體質(zhì)。 ［濕重于熱］濕熱病初起大多是濕重于熱，或是感受的邪氣本身就是濕重?zé)彷p。表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)，脘痞不肌，大便溏滯不爽，口淡不渴，舌苔白膩，脈濡。 ?。鄯▌t］辛溫開郁 苦溫燥濕（辛開苦降法） ?。鄢Ｓ盟幬铮莅胂?蒼術(shù) 白蔻仁 草果（辛溫）厚樸 大腹皮 陳皮 （苦溫） ［濕熱并重］濕熱相互裹結(jié)，熱煎濕，濕裹熱，膠結(jié)在一起，臨床表現(xiàn)為身熱心煩，脘痞腹脹，惡心嘔吐，大便溏色黃而臭，汗出熱減，繼而復(fù)熱，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。 ?。鄯▌t］苦寒清燥 ?。鄢Ｓ盟幬铮蔹S連 黃芩 枝子 ?。蹮嶂赜跐瘢荽鬅幔罂?，大汗，脈洪大，脘悶身重，舌苔黃而干燥，脈洪數(shù)或滑數(shù)。 ［法則］寒涼清熱 兼以燥濕 ?。鄢Ｓ盟幬铮菔?知母 蒼術(shù) ［下焦?jié)駸幔?/strong>下焦主要是大腸和膀胱兩個(gè)臟器，主大小便，氣機(jī)不通而大小便不暢或不通。 ?。鄯▌t］淡滲利濕 ［常用藥物］茯苓 豬苓 澤瀉 滑石 車前子 薏米仁 （豬苓不常用）熱重可以加苦寒藥，如枝子 竹葉 木通。 ?。廴?jié)駸幔轁駸岷闲皟?nèi)犯陽明太陰，阻于中、逆于上、侵于下，彌漫于三焦而致上焦清肅、中焦升降、下焦排泄功能失常所出現(xiàn)的以胸悶、腹脹、泛惡、身重、溲赤、便溏，舌苔灰白或黃膩為主癥的證候。胸膈痞悶、脘腹脹滿、身體重痛、發(fā)熱煩渴、惡心嘔吐、大便不爽或溏泄、小便短赤、汗出、舌苔灰白或黃膩、脈濡滑等。濕熱之邪多自口鼻侵入，雖亦有因雨露自入者，但為數(shù)少，既入人體，均歸于脾胃，常兼少陽、三焦，此由濕熱里傳，阻礙三焦氣化，因其邪熱盤踞之重點(diǎn)不同，表現(xiàn)也不一致。濕溫病之濕熱彌漫三焦證，常見舌苔灰白、胸脘痞悶、潮熱、嘔惡、煩渴、自利、汗出、尿短等，由熱處濕中，濕蘊(yùn)生熱，濕熱交混，邪距中焦阻遏氣機(jī)，上逆于肺而下阻于腸所致 ?。鄯▌t ］苦辛開泄 ?。鄢Ｓ盟幬铮莘接眯尤驶瘻ā稖夭l辨》）。若三焦為濕熱所郁而以脘連腹脹、大便不爽為主要癥狀的，其郁重在中焦，痞塞中焦之氣，而令太陰不升、陽明不降、水谷失運(yùn)、氣滯于中所致，應(yīng)以苦辛寒法升降中焦被郁之氣，庶可正通邪去，方用一加減正氣散（《溫病條辨》）。濕郁三焦而以脘悶便溏、身重、苔白、脈濡滑或模糊為主要特點(diǎn)的，為濕熱內(nèi)郁中焦而外走經(jīng)絡(luò)所致，身重且痛、脈象模糊即為濕痹經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不通的表現(xiàn)，應(yīng)苦辛淡法化濕理氣、宣通經(jīng)絡(luò)，方用二加減正氣散（《溫病條辨》）。濕郁三焦而己見舌黃脘悶癥狀的，為中上焦之氣機(jī)不宣，穢濕漸從熱化所致，此時(shí)則宜苦辛寒法宣肺理氣，泄熱滲濕，方用三加減正氣散（《溫病條辨》）。 【藥物禁忌】 ①忌大汗（麻桂類） 宜小汗法“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言” ?、诩纱笙?可配合下法“下之則洞泄” ?、奂勺萄a(bǔ)（參地冬類）“潤之則病深不解” ?、芗蓽匮a(bǔ)（參芪類）“爐煙雖息，灰中有火” 【其它療法】 1．刺法：針刺少商、曲池、委中，或舌下青筋、黑筋處出血。治霍亂、絞腸痧。 2．體針：取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里穴，吐甚加合谷，瀉甚加天樞，腹痛加公孫穴，用瀉法，治霍亂。 【預(yù)防保健】 濕熱初愈之時(shí)，往往余邪纏留不盡，其時(shí)既需藥治，亦需謹(jǐn)慎飲食?！端貑枱嵴摗氛f：“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也?！痹谂R床上濕熱初愈，其時(shí)胃納轉(zhuǎn)佳，由于飲食過多，或進(jìn)厚味過早，往往病情反復(fù)，故患濕熱重癥后，只可進(jìn)清淡稀粥之類，經(jīng)過一段恢復(fù)過程，始可酌增飲食。所以要注意以下幾點(diǎn)： 1.注意飲食、飲水衛(wèi)生，夏月不能過于貪涼，保持室內(nèi)空氣流通，消除潮濕。夏令時(shí),宜用鮮藿香、鮮佩蘭、鮮荷葉、焦麥芽等適量煎湯作飲料，以芳香化濁、醒脾和中，預(yù)防濕阻病的發(fā)生。 2．雷亂吐瀉交作，邪氣未清時(shí)不能進(jìn)食，吐瀉已止，應(yīng)逐漸恢復(fù)飲食，宜進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)清淡之食物。 3．本證之臌脹病，腹大堅(jiān)滿脹痛，患者宜取半臥位，宜進(jìn)低鹽或無鹽飲食，忌食煎炸、堅(jiān)硬粗糙、辛辣的食物，以半流質(zhì)、無渣飲食為宜，少量多餐、晚餐少進(jìn)，宜進(jìn)營養(yǎng)豐富的食物。如需服用逐水藥物時(shí)，以清晨空腹為宜。服藥后注意大小便的次數(shù)、量及顏色。臌脹病人尚須定期測量體重、腹圍，了解病情的變化。 |
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