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新指南強(qiáng)調(diào)了他汀在降脂治療領(lǐng)域的基石地位，提示我們在臨床實(shí)踐中應(yīng)選擇臨床證據(jù)充分、降低LDL-C效能高、安全性好的他汀，以期為患者帶來更大的獲益。 2018年11月，美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)學(xué)會（AHA/ACC）膽固醇管理指南（下文簡稱“新指南”）正式發(fā)布，新指南在關(guān)于“個體化風(fēng)險評估”、“降膽固醇目標(biāo)值”、“他汀與非他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用”等方面都提出建設(shè)性的指導(dǎo)意見。 圖1：2018AHA/ACC膽固醇管理指南 2013年美國膽固醇管理指南 “顛覆性”地取消了降脂治療的目標(biāo)值，引起了業(yè)內(nèi)的眾多爭論。那么，剛剛揭開神秘面紗的新指南是否為降膽固醇治療設(shè)定了目標(biāo)值？低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）究竟應(yīng)該降到多少？是選擇高強(qiáng)度的他汀、最大耐受量的他汀還是中等劑量的他汀 非他汀類藥物？ 下面跟小編一起來看看新指南的10大更新要點(diǎn)~ 1.終生的心臟健康生活方式：新指南強(qiáng)調(diào)積極的生活方式干預(yù)可以減少所有年齡段動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的風(fēng)險。 2. LDL-C目標(biāo)值：在臨床ASCVD患者中，用高強(qiáng)度他汀類藥物或最大耐受他汀類藥物治療降LDL-C水平。應(yīng)用他汀類藥物治療后LDL-C降低越多，ASCVD風(fēng)險降低就越大。盡可能使用最大耐受他汀類藥物將LDL-C降低幅度 ≥ 50％。 3.非他汀類藥物：在極高風(fēng)險的ASCVD患者中，使用70 mg/dl（1.8 mmol/L）的LDL-C閾值來考慮在他汀類藥物治療中是否加入其他非他汀類降膽固醇藥物。 表1：極高危ASCVD事件 4.嚴(yán)重的原發(fā)性高膽固醇血癥患者：對于嚴(yán)重的原發(fā)性高膽固醇血癥［LDL-C ≥ 190 mg/dL（≥ 4.9 mmol/L）］，無需計算10年ASCVD風(fēng)險，直接開始高強(qiáng)度他汀類藥物治療。 5.對40至75歲糖尿病并且LDL-C≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）患者，無需計算10年ASCVD風(fēng)險直接開始中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。 6.40至75歲的成年人進(jìn)行ASCVD一級預(yù)防時，應(yīng)在開始他汀類藥物治療前進(jìn)行醫(yī)生和患者間的溝通，討論風(fēng)險和獲益。 7.40至75歲[LDL-C ≥ 70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）]的非糖尿病患者，10年ASCVD風(fēng)險 ≥ 7.5％，如果經(jīng)討論認(rèn)為他汀治療有益，則開始使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療。存在風(fēng)險增強(qiáng)因素更傾向于應(yīng)用他汀類藥物治療。 表2：風(fēng)險增強(qiáng)因素 8.40至75歲的非糖尿病患者，10年ASCVD風(fēng)險在7.5％～19.9％之間，風(fēng)險增強(qiáng)因素有助于判斷是否開始他汀類藥物治療；10年ASCVD風(fēng)險為5％～7.5％，風(fēng)險增強(qiáng)因素也可能支持他汀類藥物治療。 9.40至75歲無糖尿病且LDL-C≥ 70～189 mg/dl（≥ 1.8～4.9 mmol/L）的成人，10年ASCVD風(fēng)險 ≥ 7.5％～19.9%，是否應(yīng)用他汀類藥物治療不確定時，可考慮測量冠脈鈣化積分（CAC）。 10.在開始使用他汀類藥物或調(diào)整劑量后，應(yīng)在4-12周后復(fù)查血脂評估LDL-C降幅和患者的依從性，此后可每隔3-12個月重復(fù)評估。 LDL-C是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的主要膽固醇形式，是降脂治療的核心環(huán)節(jié)。新指南較明確地回歸了降脂治療目標(biāo)值，并提出ASCVD患者LDL-C的降幅應(yīng) ≥ 50%。 在極高風(fēng)險的ASCVD患者中，在應(yīng)用最大耐受他汀類藥物治療后LDL-C仍≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）時，可在他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布；若在應(yīng)用最大耐受劑量他汀類藥物和依折麥布后LDL-C≥70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L），則可加用PCSK9抑制劑。 此外，新指南認(rèn)為降低LDL-C水平的百分比是評估他汀類藥物療效的最有效方法，更適合用于患者的隨訪監(jiān)測。 基于大量的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)，新指南強(qiáng)調(diào)他汀類藥物及健康的生活方式仍是降脂治療的基石，并且沿用了高、中、低強(qiáng)度降脂的分類方法。 表3：他汀降脂治療強(qiáng)度的分類 在處理他汀與非他汀類藥物相互關(guān)系的問題中，盡管新指南在ASCVD二級預(yù)防中建議對于最大可耐受劑量他汀類藥物血脂不達(dá)標(biāo)的患者，可以采用“他汀 依折麥布”和“他汀 PCSK9抑制劑”的治療策略，但并未給予PCSK9抑制劑更積極的推薦，這有兩個主要的原因：
由此可見，他汀仍是目前獲益明確、安全性好、效價比最高的降膽固醇藥物。 專家點(diǎn)評
新指南強(qiáng)調(diào)他汀類藥物及健康的生活方式是降脂治療的基石，整個生命階段都應(yīng)堅(jiān)持利于心臟的健康生活方式如抗動脈粥樣硬化飲食、控制體重、規(guī)律鍛煉和戒煙等。 健康的生活方式可以降低所有年齡段人群的ASCVD風(fēng)險，延緩年輕人群發(fā)展危險因素的進(jìn)程，也是代謝綜合征的一級預(yù)防治療策略。 此外，新指南指出在開始他汀類藥物治療前應(yīng)進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通；啟動他汀類藥物治療或調(diào)整劑量后的4-12周應(yīng)對患者的依從性、對降脂藥物的療效以及生活方式的改變進(jìn)行評估，并檢測血脂水平。對于極高危的ASCVD患者，LDL-C≥70 mg / dL(≥1.8 mmol/L)時應(yīng)添加非他汀類降脂藥物。
作為一名腎內(nèi)科醫(yī)生，我認(rèn)為他汀類藥物在慢性腎臟疾病（CKD）患者的治療中，同樣起到了關(guān)鍵作用。 多項(xiàng)研究提示，CKD患者在進(jìn)展至尿毒癥階段前，心腦血管并發(fā)癥（心力衰竭、腦卒中等）是重要的死亡原因，其發(fā)病率是普通人群的10倍之高。因此，預(yù)防心腦血管疾病是改善CKD患者預(yù)后的關(guān)鍵治療措施。 改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布的《CKD患者血脂臨床管理指南》亦建議，年齡在50歲以上、腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60ml/min/1.73m2的CKD患者應(yīng)用他汀或他汀聯(lián)合依折麥布的治療策略。 值得注意的是，CKD患者應(yīng)在使用他汀治療前后檢測肝酶，并在1-2月內(nèi)復(fù)查一次肝功能，隨后復(fù)查周期可調(diào)整為6-12 個月。
血脂異常是ASCVD最主要的危險因素，LDL-C是干預(yù)的主要靶點(diǎn)。新指南建議LDL-C的降脂目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者的危險分層而有所差異， ASCVD建議控制在70 mg/dl以下，而對于基線已達(dá)到靶目標(biāo)的患者，建議應(yīng)繼續(xù)降低30%。 目前他汀類藥物仍是降低LDL-C的主力軍，新指南推薦ASCVD患者使用中高等強(qiáng)度他汀類藥物起始治療，若血脂仍未達(dá)標(biāo)，可選擇非他汀類藥物如PCSK9抑制劑。 值得注意的是，他汀依然是ASCVD降脂治療的核心藥物，其他非他汀藥物的治療效果均是在他汀治療的基礎(chǔ)上達(dá)到的。非他汀藥物單獨(dú)使用的臨床獲益尚缺乏臨床證據(jù)，而他汀的長期安全性和臨床療效已得到大量臨床試驗(yàn)證實(shí)。因此，在未來的臨床實(shí)踐中，他汀仍是絕對的一線治療藥物。 參考文獻(xiàn)： [1] 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol.circulation.2018.11.10. |
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