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2018年心血管領域眾多重磅指南進行了更新，針對目前臨床診療上的部分爭議和焦點問題做出了明確回答，引起了廣泛關注?！夺t(yī)學界心血管頻道》有幸采訪到上海市胸科醫(yī)院的何奔教授，為各位讀者對2018年備受矚目的4部指南進行了解讀。 高血壓診斷標準之爭，2018一錘定音！ 2017年美國高血壓指南重新定義高血壓診斷標準為130/80 mmHg[1]，引起心血管領域的軒然大波。自此，“一覺醒來得了高血壓”成了2017年度熱詞，而圍繞高血壓診斷標準的爭議就這樣從2017年末一直“火”到了2018年底。 表1：美國高血壓指南血壓分級 對于美國高血壓診斷標準的“任性”更改，何奔教授認為這很大可能是和SPRINT研究[2]結(jié)果有關。 SPRINT研究首次將強化組的收縮壓目標值降至120 mmHg，結(jié)果顯示，對合并心血管病/慢性腎臟疾病（CKD）/≥75歲老年及心血管高危的高血壓患者，更加嚴格的血壓控制能大幅度下降全因死亡風險。 然而，2018年慕尼黑歐洲心臟病學會（ESC）年會上新公布的歐洲高血壓指南[3]，延續(xù)了其一如既往的穩(wěn)健風格，仍然堅持以 ≥ 140/90 mmHg為高血壓的標準，并在保留了原有高血壓分級的原則上，推薦更為嚴格的降壓策略。 表2 ：ESC高血壓指南血壓分級 同年12月，正式出版的中國高血壓防治指南[4]同樣守住了140/90 mmHg的底線，但也強調(diào)，在條件允許的情況下，應采取強化降壓的治療策略，以取得最大程度的心血管獲益。 表3：中國高血壓防治指南高血壓分級 （圖片來源于愛優(yōu)醫(yī)） 至此，高血壓診斷標準之爭終于落地！
cTn升高一定是心梗？心肌缺血證據(jù)同樣重要！ 今年ESC更新的第四版心肌梗死（心梗）通用定義[5]強調(diào)了肌鈣蛋白（cTn）的動態(tài)變化（出現(xiàn)了cTn水平升高和/或下降）在診斷急性心梗的重要性。在急性心梗的診斷上也延續(xù)了上一版的“1+1”診斷策略，仍然將cTn的動態(tài)變化，且至少有一次超過正常參考值上限的第99百分位數(shù)作為急性心梗（1型和2型）診斷中那不可缺少的“1”。 表4：第四版心肌梗死通用定義 那么，在臨床實踐中，我們該如何結(jié)合指南應用cTn來診斷心梗？ 對此，何奔教授看法是回歸急性心梗的定義。第四版心梗通用定義除了強調(diào)cTn的動態(tài)變化的，還必須考慮是否存在急性心肌缺血的臨床證據(jù)！
隨著檢驗手段敏感性的提高，臨床上出現(xiàn)cTn升高的人數(shù)會增加，部分腎臟損傷的患者也可能出現(xiàn)cTn升高。這要求臨床醫(yī)生在診斷心梗時必須去尋找心肌缺血的證據(jù)，除了參考心電圖改變、還應結(jié)合臨床的癥狀。 心衰是最后的戰(zhàn)場，重點關注原發(fā)性心肌損害！ 2018年中國心力衰竭（心衰）指南[6]正式公布，相比于上一版（2014年中國心衰指南），在分類、病因、診斷及治療方面等都有了不少變化。 據(jù)何奔教授介紹，既往指南一直認為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）與射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）之間存在'灰區(qū)'，這部分患者可能主要為輕度收縮功能不全，但也有舒張功能不全的特點。 2016年ESC心衰指南[7]提出新的診斷術語即射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）來代表左室射血分數(shù)（LVEF ）40%～49%的心衰類型。這部分患者在2014年中國心衰指南[8]中的分類為臨界HFpEF，2018版指南參考了歐洲心衰指南新增加了HFmrEF這一分類。 表5：新指南心衰的分類和診斷標準 心衰是各種心臟病的終末期階段，被稱為“最后的戰(zhàn)場”，其中原發(fā)性心肌損害和異常是最主要的病因。比如缺血性心臟病（包括心梗、冠狀動脈病變等），其導致的心衰可占心衰病因的50%甚至更多。對此，何奔教授表示，原發(fā)性心肌損害應該是未來心衰指南制定需要關注的重點。
從“他汀時代”向“他汀plus時代”邁進 2018年11月公布的美國心臟協(xié)會/美國心臟病學學會（AHA/ACC）膽固醇管理指南[9]無疑是年末心血管領域的“重量級明星”。 曾經(jīng)，2013年美國膽固醇管理指南[10]“顛覆性”地取消了降脂治療的目標值，引起了業(yè)內(nèi)的眾多爭論。2018年膽固醇管理指南卻比較明確回歸了降脂治療的目標值，指出對臨床動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的降幅應 ≥ 50%；對高危ASCVD患者， LDL-C閾值是≤70 mg/dL。 “首先，需要肯定是LDL-C仍是降脂的核心環(huán)節(jié)。”何奔教授說。 2013年指南推薦臨床已診斷ASCVD患者，若年齡≤75歲，且無用藥禁忌，無論性別，均應啟動并長期服用大劑量他汀類藥物治療。這是因為在既往他汀“獨尊”時代為進一步降低LDL-C只能選擇強化他汀。 隨著Improve-It、Osler1、Osler2、Fourier和Odyssey Outcomes等等一系列一致性臨床試驗結(jié)果公布，非他汀類藥中的依折麥布和PCSK9抑制劑即“他汀 + 依折麥布”和“他汀 + PCSK9抑制劑”寫入新版膽固醇指南，意味我們正在從“他汀時代”向“他汀plus時代”轉(zhuǎn)變。 參考文獻： [1]Whelton PK, et al.2017 ACC/AHA/AAPA /ABC/ACPM/AGS/APhA /ASH/ASPC /NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 2017. [2]SPRINT ResearchGroup.A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control [J]．N Engl J Med，2015，373(22)：2103-2116.DOI：10.1056/NEJMoa1511939. [3]2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension.[J] European Heart Journal(2018) 00, 1-98.doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. [4]《2018中國高血壓防治指南》 [5]2018 ESC Clinical Practice Guidelines forFourth Universal Definition of Myocardial Infarction.[J]European Heart Journal(2018).doi:10.1093/eurheartj/ehy462 [6]《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》 [7]PonikowskiP, VoorsAA, AnkerSD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC)．Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA)of the ESC [J]．Eur J Heart Fail，2016，18(8)：891-975.DOI：10.1002/ejhf.592. [8]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．中國心力衰竭診斷和治療指南2014 [J]．中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004. [9]2013 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood CholesterolCirculation.2013. [10]2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol.Circulation.2018. |
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