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想·來源：北京大學(xué)人民醫(yī)院 作者：付中國(guó)  2019年春節(jié)期間，北京大學(xué)人民醫(yī)院付中國(guó)教授攜手團(tuán)隊(duì)特別推出CBL（Case-Based Learning）欄目，其初衷是研究臨床常見病例，關(guān)注臨床容易出現(xiàn)問題的病例，提升臨床診療水平。 在首期推出的CBL課堂，我們將通過詳細(xì)的文字說明、手繪的解剖圖、病例影像圖和術(shù)中關(guān)鍵步驟圖解，為大家詳解令很多同道頭疼的一種復(fù)雜病例——由鎖骨近端骨折合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折導(dǎo)致的漂浮鎖骨。 鎖骨近端骨折和鎖骨遠(yuǎn)端骨折均有各自的治療特點(diǎn)，各種固定材料都有長(zhǎng)足的創(chuàng)新和發(fā)展，鎖骨近端骨折脫位治療困難相對(duì)更多，失敗率較高，許多臨床實(shí)踐的醫(yī)生深有感觸。如果鎖骨遠(yuǎn)近端同時(shí)骨折，病例更加復(fù)雜，治療難度更大。 在同一鎖骨上： 鎖骨近端骨折+鎖骨遠(yuǎn)端骨折=漂浮鎖骨 一、損傷機(jī)制 （一）機(jī)制：肩部側(cè)方受力或受重壓（擠壓）伴鎖骨干扭轉(zhuǎn) 1.鎖骨受力：兩個(gè)獨(dú)立但相繼發(fā)生的力 （1）向內(nèi)的力作用于肩部外側(cè) （2）與鎖骨干扭轉(zhuǎn)相關(guān)的損傷 2.假設(shè)鎖骨充當(dāng)杠桿錨定于喙鎖韌帶（支點(diǎn)） （1）首先：胸鎖關(guān)節(jié)前脫位/前上方脫位/上方脫位 （2）然后：肩鎖關(guān)節(jié)半脫位/鎖骨遠(yuǎn)端骨折 （3）喙鎖韌帶作為支點(diǎn)：喙肩、斜方韌帶可能不累及 （二）假定機(jī)制的示意圖 1.F1和F2分別是作用力及反作用力 2.以鎖骨下方的第一肋為支點(diǎn) 3.藍(lán)色箭頭表示移位方向 二、病例分享 以下是來自北大人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科張曉萌醫(yī)生的病例報(bào)告，通過張醫(yī)生的治療體會(huì)和文獻(xiàn)查詢及創(chuàng)傷編委的討論認(rèn)識(shí)，與同道分享收獲。 （一）病情介紹 43歲男性，騎電動(dòng)車時(shí)發(fā)生交通事故摔傷左肩及左胸 主動(dòng)外展45° 主動(dòng)前屈40° 查體：左胸壁后方壓痛;左鎖骨近端區(qū)域凸起，壓痛（+），遠(yuǎn)端未見明顯畸形，壓痛（+），鎖骨軸向叩痛（+） 影像學(xué)檢查—X線 你是否認(rèn)為容易漏診？ 影像學(xué)檢查—CT平掃 影像學(xué)檢查—CT三維重建
（二）了解認(rèn)識(shí)一下分型 1.鎖骨遠(yuǎn)端骨折Neer分型
2.肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood分型
3.鎖骨近端骨折分型 （1）Robinson分型 根據(jù)骨折斷端移位是否超過100%分型 無移位型（IA型） 有移位型（IB型） 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 關(guān)節(jié)外骨折 （2）Throckmorton分型 A型：橫形骨折 B型：斜形關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 C型：斜形關(guān)節(jié)外骨折 D型：粉碎性骨折 E型：撕脫骨折 （3）移位程度定義 移位<2mm：輕度移位 移位2～10mm：中度移位 移位>10mm：重度移位
4.胸鎖關(guān)節(jié)解剖及損傷分型 1967年，Allman分型 1型：?jiǎn)渭冃劓i韌帶及關(guān)節(jié)囊扭傷，不伴脫位 2型：胸鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊扭傷伴內(nèi)側(cè)鎖骨半脫位 3型：創(chuàng)傷造成所有支持韌帶斷裂及完全的脫位（前或后）
（三）本病例診斷 1.創(chuàng)傷性漂浮鎖骨（左側(cè)） （1）鎖骨遠(yuǎn)端骨折 （2）鎖骨近端骨折 （3）胸鎖關(guān)節(jié)脫位 2.左側(cè)肋骨骨折（2-3后肋） 3.軟組織損傷（左肩部及胸壁） （四）對(duì)骨折類型的了解及認(rèn)識(shí) 1.定義 （1）鎖骨兩端骨折脫位是指鎖骨遠(yuǎn)端和近端（或其相應(yīng)的肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)）同時(shí)發(fā)生損傷[6] （2）多種名稱（類型），包括： Complete dislocation Bipolar dislocation Panclavicular dislocation Bifocal clavicular dislocation Traumatic floating clavicle 胸鎖關(guān)節(jié)脫位和（或）鎖骨近端骨折 + 肩鎖關(guān)節(jié)脫位和（或）鎖骨遠(yuǎn)端骨折 2.流行病學(xué) 首次由 Porral（1831）描述 1924年 Beckman報(bào)道了16例 1982年 Gearen和Petty報(bào)道了17例 1984年Rockwood報(bào)道了5例 1900年Sanders等報(bào)道了6例 1988年 Le Huec等報(bào)道了2例 2007年 Dieme等報(bào)道了3例 2011年 Schemitsch等報(bào)道了2例 其他多為單個(gè)案例報(bào)道 檢索萬方、知網(wǎng)3篇國(guó)內(nèi)文章
（五）治療的選擇認(rèn)識(shí) 1.治療 （1）相關(guān)文獻(xiàn)較少，無明確治療方案，存在爭(zhēng)議 （2）早期多主張保守治療（觀念傳統(tǒng)，內(nèi)固定落后） （3）手術(shù)治療——方法多種多樣
2.保守治療 （1）八字繃帶+頸腕吊帶 （2）頸腕吊帶
三、手術(shù)方法 13歲男性左肩交通傷，手法復(fù)位吊帶制動(dòng)
（一）本病例特點(diǎn) 本病例手術(shù)方法介紹給同道 體位：仰臥位，患側(cè)肩胛骨下放置軟墊
治療原則與術(shù)式選擇 ——堅(jiān)強(qiáng)固定（近端-板釘）+彈性固定（遠(yuǎn)端-鉤板） （二）手術(shù)
入路與顯露——胸鎖關(guān)節(jié)
入路與顯露——肩鎖關(guān)節(jié)
復(fù)位與固定——肩鎖關(guān)節(jié)（鎖骨鉤板）
術(shù)中透視 近端骨折脫位復(fù)位難、固定難（胸骨骨質(zhì)特點(diǎn)），借用外科縫線復(fù)位捆扎方法達(dá)到滿意療效。
復(fù)位與固定——胸鎖關(guān)節(jié)
復(fù)位與固定——胸鎖關(guān)節(jié)（對(duì)側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端解剖板塑形）
術(shù)中透視
術(shù)后復(fù)查（肩關(guān)節(jié)正位及出口位） （三）手術(shù)注意事項(xiàng)
四、總結(jié) （一）仔細(xì)檢查：避免遺漏一側(cè)損傷或合并傷 X-ray + CT …… （二）治療 1.復(fù)位固定兼顧兩端 2.避免兩側(cè)跨關(guān)節(jié)固定 3.注意韌帶、關(guān)節(jié)囊的修復(fù) （三）術(shù)后隨診：建議同時(shí)完善CT檢查評(píng)估近端鎖骨/胸鎖關(guān)節(jié)情況
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