股骨粗隆間骨折的復位技巧和內(nèi)固定選擇陷阱

西安國康馬YH 2019-02-22

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作　者：馬獻忠河南省洛陽正骨醫(yī)院

編　輯：溫鑫鑫（）西

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股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，如沒有禁忌證，均應行手術治療。手術治療的根本目的是使患者盡早恢復活動能力，避免長期臥床引起的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。本文就股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘技術中一些陷阱及技巧進行講解。

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視頻重點

重點一：股骨粗隆間骨折治療的十個注意點

注意尖頂距，要求TAD＜25mm；
沒有可靠的外側(cè)壁支撐，就不能使用DHS；
不穩(wěn)定型骨折，要采用髓內(nèi)釘固定；
注意股骨干前弓；
在大轉(zhuǎn)子頂點進行擴髓時，要在頂點略偏內(nèi)一些；
必須先復位骨折，才能開始擴髓；
髓內(nèi)釘應使用手旋轉(zhuǎn)手柄插入，避免使用錘子打入；
避免骨折近端的內(nèi)翻成角畸形-注意轉(zhuǎn)子頂點和股骨頭中心點的關系；
如果骨折固定后存在軸線或旋轉(zhuǎn)方向的不穩(wěn)定，髓內(nèi)釘遠端應進行牢固可靠的鎖定；
使用髓內(nèi)釘時盡量避免骨折的過度牽引。

重點二：影響骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性的因素

患者年齡、體重、合并癥、骨質(zhì)量等；
骨折類型；
內(nèi)固定的選擇；
復位情況；
內(nèi)固定與骨的位置。

其中前2個是無法改變的，而后3個則由術者決定。本文推薦，所有的股骨粗隆間骨折，均選用髓內(nèi)釘治療。

重點三：閉合復位常用工具

如圖1所示，Schanz釘，和Schanz釘搭配使用的T型扳手，點式復位鉗，骨盆復位鉗和頂棒。

圖1 閉合復位常用輔助工具

重點四：復位體位的擺放要點及技巧

患者在牽引床上的體位擺放和C型臂的擺放如圖2所示。注意圖中三個紅圈所示，患側(cè)上肢應進行屈曲內(nèi)收懸吊固定，避免阻擋導針和髓內(nèi)釘?shù)牟迦?；患肢牽引完畢后，處于正中體位；健側(cè)肢體處于截石位。肢體擺放如圖3所示，在牽引過程中，尤其要避免軀干部位跟著患肢一起擺動，影響導針和髓內(nèi)釘?shù)牟迦搿?/p>

圖2 體位擺放大體觀

圖3 肢體擺放示意圖

重點五：蜂窩導向器的使用

透視過程中，發(fā)現(xiàn)導針位置不滿意，如稍偏外時，可利用蜂窩導向器進行微調(diào)，在偏內(nèi)側(cè)的孔內(nèi)重新插入導針完成位置調(diào)整。

圖4 蜂窩導向器的使用

重點六：處理假性擴髓的方法

導針插入位置滿意，但是在擴髓時，會出現(xiàn)如圖5所示問題，骨折近端發(fā)生向內(nèi)向上的移位。發(fā)生這種問題的根本原因是，擴髓時只對骨折線外側(cè)進行了擴髓，而骨折線內(nèi)側(cè)皮質(zhì)（如圖5右圖所示的紅色部分）沒有進行擴髓。我們將這種擴髓稱為假性擴髓，即只對外側(cè)皮質(zhì)進行了擴髓。

圖5 假性擴髓

三種可以解決假性擴髓問題的方法：

如圖6左圖所示，將進針點由紅色部位，內(nèi)移到綠色部位，適當?shù)膬?nèi)移進針點，實現(xiàn)對內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的擴髓；
利用血管鉗將擴髓鉆用力向內(nèi)側(cè)推，使其在擴髓時能夠擴到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，如圖6中圖所示；
可適當過度牽引患肢，如圖6右圖所示，過度牽引后，擴髓鉆即可首先接觸到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，對其完成擴髓操作。

圖6 假性擴髓的解決方法

重點七：具體復位操作技巧

首先是傳統(tǒng)的外展外旋位牽引患肢，之后內(nèi)收內(nèi)旋進行復位，該方法可復位80%的股骨粗隆間骨折。

對于股骨近端前內(nèi)側(cè)復位不佳的病例，可利用骨鉤或血管鉗，對股骨近端前內(nèi)側(cè)進行下壓、外拉等操作輔助復位（如圖7所示）。

圖7 骨鉤/血管鉗技術

對于股骨近端向內(nèi)向上的移位，也可以采用骨盆復位鉗或大號的點式復位鉗，進行鉗夾復位（如圖8所示）。

圖8 復位鉗技術

對于骨折端的上翹，可以利用頂棒技術，如圖9所示。側(cè)位像上，股骨近端皮質(zhì)上翹（圖9左），利用頂棒頂柱上翹的骨塊用力下壓（圖9中），完成復位（圖9右）。

圖9 頂棒技術

髓內(nèi)釘插入困難時，一定不能利用錘子進行敲打，否則極易造成醫(yī)源性骨折，一定要尋找無法插入的原因。術前應測量髓腔粗細，尤其對矮小的女性要特別注意。術中的內(nèi)固定器械要準備充分，以防髓內(nèi)釘插入不合適時，需更換不同長短、粗細的髓內(nèi)釘。

重點八：髓內(nèi)釘?shù)倪x擇應遵守“非長即短”的原則

對于穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，推薦選用最短的髓內(nèi)釘即可；
如果對骨折的穩(wěn)定性有疑問，應選用遠端可達股骨髁部的長髓內(nèi)釘；
對于不穩(wěn)定骨折：逆粗隆間骨折、橫行骨折、內(nèi)側(cè)壁缺失、骨折線延伸到粗隆下的骨折，應采用遠端可達股骨髁部的長髓內(nèi)釘；
慎用中間長度的髓內(nèi)釘（240mm-300mm），因該長度的髓內(nèi)釘，其遠端位于股骨干前弓部位，國人股骨干前弓角度過大，遠端位于該部位時，容易造成該部位應力集中，患者術后下地負重時會有明顯的疼痛感，且一旦遭受輕微的外力，很可能造成股骨干前弓部位發(fā)生骨折。如圖10所示，該病例髓內(nèi)釘遠端位于股骨前弓部位（圖10左2圖），該部位應力集中，術后跌倒發(fā)生內(nèi)固定周圍骨折（圖10右2圖）。