《經(jīng)方觀止》四逆湯

《傷寒論》《金匱要略》

【原文】少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（傷寒論：323）

四逆湯方

甘草二兩（炙）　干姜一兩半　附子一枚（生用，去皮，破八片）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚、干姜三兩。

【功效配伍】

四逆湯回陽救逆。方中附子大辛大熱，純陽燥烈，力量雄宏，能上行溫通心陽，下行補腎陽益命火，并能通達(dá)十二經(jīng)脈，暢達(dá)陽氣，祛逐寒濕，生用回陽救逆作用更強，故為君藥；干姜辛熱溫中散寒，并助附子溫心腎之陽，是為臣藥，所謂“附子無干姜不熱”；炙甘草甘溫，補中益氣，并緩干姜、附子辛烈之性，為佐為使。三藥相合，共奏回陽救逆固脫之效。李中梓《傷寒括要》云：“四肢者，諸陽之本，陽氣不能充布，故四肢逆冷。是方專主是癥，故名四逆也?！狈胶笾赋觯荷眢w強壯者可用大附子一枚、干姜三兩，已與通脈四逆湯用量相同，此乃視其病情輕重緩急、身體強弱而變化藥量。

上三味藥，水煮，去滓，溫服，一日二服。

【編者語】關(guān)于附子張璐在《傷寒纘論》中明確指出“宋以前的古人不善栽培，附子重半兩者即少，大者極是難得，所以仲景有一方中用二三枚者，非若近時西附之多重一兩外也?！?/p>

【方證論治辨析】

四逆湯治少陰病，陽虛寒化證。癥見少陰病，脈沉。

少陰病，脈沉者，指脈沉而微細(xì)，乃少陰心腎陽氣大衰，陰寒極盛之象，治宜急救回溫，方用四逆湯。

【原文】少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐［1］也。（傷寒論：281）

注釋：

［1］但欲寐：指患者精神萎靡不振，體疲乏力，呈似睡非睡的狀態(tài)。

少陰陽虛寒化證的主要脈癥。癥見少陰病，脈微細(xì)，但欲寐。

少陰包括心、腎兩臟。心屬火，主血脈與神明，為君主之官，是五臟六腑之大主；腎藏精主水，寓真陰真陽，為先天之本。邪入少陰，心腎陽氣衰微，無力鼓動血行，則脈微；精虧血少，脈道不充，則脈細(xì)。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神?！?但欲寐為陽氣虧虛，不能養(yǎng)神，故見精神萎靡不振，神志恍惚，呈似睡非睡狀。治宜急救回溫，方用四逆湯。

【原文】少陰病，欲吐不吐［1］，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒［2］，不能制水。故令色白也。（傷寒論：282）

注釋：

［1］欲吐不吐：即欲吐而無物可吐。

［2］下焦虛有寒：指腎虛有寒。

少陰寒化證的辨證要點。癥見少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴，引水自救，小便色白。

少陰病欲吐不吐，為下焦腎陽虛衰，濁陰上逆，胃失和降，故欲吐，但因胃腑空虛，故無物可吐；陰寒盛于下，虛陽上擾，故心煩；心腎陽氣衰微，神疲乏力，故但欲寐。此證若不急治，至五六日，邪氣深入，心腎陽虛愈甚，火不暖土，脾失溫運，水谷不化，故自利；陽虛火衰，不能蒸化津液，津液不能上承，加之下利，故自利而渴；口中津虧，則引水自救；小便色白者，為下焦腎陽虛衰，氣化障礙之征。治宜四逆湯溫脾腎之陽。

本條云： “自利而渴者，屬少陰?！薄秱摗返?77條云：“自利不渴者，屬太陰。”少陰自利而渴，緣于下焦陽虛，不能氣化蒸騰，津不上行，是津虧致渴；太陰自利不渴，病因中焦脾陽虛弱，寒濕內(nèi)盛。

【原文】少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐［1］，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實［2］，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。（傷寒論：324）

注釋：

［1］溫溫欲吐：指自覺心中蘊結(jié)不適，惡心泛泛欲吐。溫（yùn，音運），同慍。

［2］胸中實：指胸膈有痰濁阻塞的實證。

四逆湯治少陰病，膈上寒飲證。癥見飲食入口即吐，心中慍慍欲吐，復(fù)不能吐，干嘔。

本證乃少陰腎陽虛衰，不能溫運氣化，津液聚而為寒飲，上逆停于膈上。膈上寒飲，干嘔者，不可用吐法，當(dāng)溫補脾腎，方用四逆湯。

若病初起，即見手足冷，脈象弦遲，并見飲食入口即吐，心中蘊結(jié)不適，泛泛欲吐，復(fù)不能吐者，是痰濁實邪阻遏胸中的實證。邪阻胸中，正氣向上驅(qū)邪，故飲食入口則吐，不進(jìn)食時，亦覺心中蘊結(jié)不適而上泛欲吐，但又因痰食阻遏不行，故復(fù)不能吐。胸中痰濁阻遏，陽氣被郁，不得布達(dá)于四末，故手足寒；邪結(jié)陽郁，氣血運行遲滯，故脈來弦遲。因痰濁宿食阻遏胸中，病位在上，有上越之勢，治應(yīng)根據(jù)“其高者，因而越之”，采用因勢利導(dǎo)法，方用瓜蒂散催吐，禁用攻下。

【編者條文解析】

本條可以看成兩部分。

一部分是“少陰病。。。此胸中實也，當(dāng)吐之。”寒在胸中法不可下，而屬實邪者，但用吐法，一吐陽氣得通。吐法用瓜蒂散可也。

若是膈上有寒飲是由下焦虛寒，阻留寒飲于胸中，則用四逆湯溫之可也。

這里為何不用理中湯而用四逆湯？因為此處的寒在下焦，而理中湯理中焦之寒也。除了寒飲和干嘔，應(yīng)該還有少陰病的其他癥狀，務(wù)必參閱之，慎辨之。

【原文】大汗出，熱不去，內(nèi)拘急［1］，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。（傷寒論：353）

注釋：

［1］內(nèi)拘急：指腹中拘急不舒或拘急疼痛。

四逆湯治陽虛陰盛之寒厥證。癥見大汗出，熱不去，腹中拘急，四肢疼痛，四肢厥逆而惡寒，下利清谷。

本證既有太陽表邪，又有少陰陽虛陰盛，由于汗法使用不當(dāng)，致大汗出，而肌表邪熱不但不解，反致少陰陽氣更傷。肌表邪熱不去則發(fā)熱；陽氣虛損，經(jīng)脈失之煦養(yǎng)，則外見四肢疼痛，四肢厥逆而惡寒，內(nèi)見腹中拘急不舒，下利清谷。此雖表里同病，但里證為急為重，故急當(dāng)用四逆湯救里，待里陽恢復(fù)后，再行治表。

【原文】大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。（傷寒論：354）

四逆湯治汗下后厥冷證。病由大汗出，或大下利，重傷陰液，陰損及陽，致陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛，而見四肢厥冷者，方用四逆湯急救回陽。

【原文】脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷［1］者，四逆湯主之。（傷寒論：225）

注釋：

［1］下利清谷：指下利完谷不化，并有清冷感。

四逆湯治少陰陽虛下利證。癥見脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷。

表熱，指陽明（本條見于陽明篇）經(jīng)熱未盡，故仍有發(fā)熱，脈浮。里寒，指少陰陽虛里寒，故下利清谷，脈遲。此雖表熱里寒，但以少陰陽虛里寒為急，故用四逆湯急溫其里。

【原文】吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急［1］，手足厥冷者，四逆湯主之。（傷寒論：388）

注釋：

［1］拘急：指筋脈拘急，俗稱抽筋。

四逆湯治霍亂，亡陽重證。癥見嘔吐、汗出、發(fā)熱惡寒、四肢拘急、手足厥冷。

霍亂吐利交作，又見汗出，為陽亡液脫之危重證候。發(fā)熱惡寒，為里真寒外假熱；四肢拘急，為津液驟脫，筋肉失之濡養(yǎng)；手足厥冷，為陽氣亡失，手足失之煦養(yǎng)。治宜急救回陽固脫，方用四逆湯。

【原文】既吐且利，小便復(fù)利，而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（傷寒論：389）

四逆湯治霍亂亡陽，真寒假熱證。癥見嘔吐，下利，小便復(fù)利，大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕。

霍亂既吐且利，津液必傷，反見小便復(fù)利，大汗出，實為陽氣暴亡，腎陽大虧，固攝與氣化衰竭。腎陽衰，則小便清利；衛(wèi)陽衰，則大汗出；脾腎陽衰，則下利清谷；陰寒盛于里，格虛陽于外，則里寒而外熱；陰陽俱衰，則脈沉微欲絕。治宜速用四逆湯破陰散寒，回陽救逆。

拓展閱讀：太陰病和霍亂病有什么區(qū)別？《李克紹傷寒解惑》

太陰病是脾陽不足，凡平素脾胃健康的人，不會得太陰病。而霍亂是胃腸功能紊亂，不論平素脾胃健康如何，都可能患霍亂病。另一方面，太陰病在發(fā)病之前，往往先有幾天倦怠、納少等前期癥狀，而霍亂發(fā)病急驟，沒有前期癥狀，常是突然發(fā)作。還有，太陰病的病勢緩慢，不會驟然惡化，不病久入少陰，便無死證，而霍亂病勢急劇，吐、利會一日數(shù)十次，或近百次，能迅速出現(xiàn)脫水、轉(zhuǎn)筋等危急癥狀，若不及時搶救，就有死亡的危險，但若搶救得法，也會迅速痊愈，比太陰病好轉(zhuǎn)的更快。

由于上述的不同，古人有將太陰病歸屬于脾胃虛寒，而將霍亂病歸屬于三焦水道紊亂的，頗有道理。因此，霍亂病和太陰病，無論病理、癥狀，都是絕不相同的兩種病，把二者混為一談或合入一篇是錯誤的。

【原文】嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱。見厥者，難治，四逆湯［1］主之。（金匱嘔吐：14）

四逆湯方

附子一枚（生用）　干姜一兩半　甘草二兩（炙）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，干姜三兩。

注釋：

［1］四逆湯：《傷寒論》為附子一枚（生用，去皮，破八片）。余同。

四逆湯治嘔吐，脾腎虛寒證。癥見嘔吐，身有微熱，四肢厥冷，小便清利，脈微弱。

本證為脾腎陽虛寒盛，致胃氣上逆而嘔。脾陽虛弱，必胃陽亦虛，胃虛則不能主司下降，陰寒邪氣隨胃氣上逆，則嘔吐；陰盛于內(nèi)，格陽于外，則身有微熱，四肢厥冷。腎陽虛弱則膀胱之陽亦虛，失其溫化固攝之職，則小便清利。脾腎之陽俱虛則脈微弱無力。治用四逆湯溫陽救逆。因病情危重，陰寒內(nèi)盛，陽氣有欲脫之勢，故曰： “見厥者，難治。”

【原文】下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯［1］。（金匱下利：36）

注釋：

［1］桂枝湯：見經(jīng)方解表劑。

四逆湯治下利，脾腎陽虛兼表證。癥見下利清谷，腹脹滿，身體疼痛。

此為表里俱病。在里脾腎陽虛，不能溫運腐熟水谷，故下利清谷；陽虛不運，寒凝氣滯，故腹脹滿。在表風(fēng)寒侵襲，邪滯于表，營衛(wèi)通行受阻，故身體疼痛。治宜先溫其里，后解其表，此法是治虛寒下利兼表的基本原則，先用四逆湯溫里以復(fù)脾腎陽氣，再用桂枝湯治表，其解表藥祛邪之力將會得益體內(nèi)正氣的協(xié)助。假若先予解表，體內(nèi)陽氣將會隨汗而更損，反使寒氣更加壅盛，最后導(dǎo)致腹?jié)M加重，病情危篤。

【用方思路】

四逆湯是治療少陰心腎陽衰，陰寒內(nèi)盛的主方，具有回陽救逆、破陰散寒功用。凡各種原因?qū)е碌耐鲫栘誓孀C，均可用此方加味治療，如通脈四逆湯、四逆加人參湯等方即是。臨證若氣陰兩虛者合生脈飲：心陽虛水腫者加桂枝、黃芪、防己、葶藶子等；心血瘀阻者加丹參、赤芍、川芎等。本方臨床用于搶救心源性休克、感染性休克、脫液性休克、急性心肌梗死、心力衰竭等急危重癥；也用于病竇綜合征、風(fēng)濕性心臟病、慢性腸炎、慢性腎炎等。

【醫(yī)案舉例】

劉天鑒醫(yī)案：陳某，50余歲，住大西門。陡然腹痛，吐瀉大作，其子業(yè)醫(yī)，投以藿香正氣散，入口即吐，又進(jìn)丁香、砂仁、柿蒂之屬，亦無效。至黃昏時，四肢厥冷，兩腳拘攣，冷汗淋漓，氣息低微，人事昏沉，病勢危急，舉家愴惶，求治于余。及至，患者面色蒼白，兩目下陷，皮膚干癟，氣息微弱，觀所瀉之物如米泔水，無腐穢氣，只帶腥氣，切其脈，細(xì)微欲絕。

余曰：此陰寒也。真陽欲脫，陰氣霾漫，陽光將熄，勢已危篤，宜回陽救急，以挽殘陽。投大劑四逆湯。

當(dāng)晚連進(jìn)2劑，冷服。

次早復(fù)診：吐利止，厥回，脈細(xì)，改用理中加附子而康。

［湖南省中醫(yī)藥研究所.湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選·劉天鑒醫(yī)案.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1980：24.］

拓展閱讀：《傷寒論方醫(yī)案集》

（1）寒霍亂（霍亂）

霍亂，西醫(yī)名虎列拉屬之，流行頗廣（指新中國成立前），有談虎色變之勢。前清光緒末年，是年閏六月，兩月余不雨，野無青草，街旁樹木，過半枯萎，氣候酷熱，此疫流行武漢三鎮(zhèn)，死人以萬計，每街均有死人。一日見一女病霍亂，其目眶塌下，聲音低下，手冷過肘，足冷過膝，此霍亂之寒多者，速投大劑回陽，尚望死里求生。處方以四逆湯加減：甘草6克，干姜18克，烏附子12克，木瓜12克，令服三劑，頻頻續(xù)投，吐瀉越多，服藥越速，吐瀉稍緩，服藥乃稍緩。我告訴家屬，若吐瀉止，手足溫，須來改方，不可誤事。翌晨，至病者門首探望，兩過無端倪，（冉前輩醫(yī)德也是杠杠的）因入住院，病者母曰：吃藥就好了，你看我女兒不是在梳頭嗎？予為欣然，是年我治好霍亂三百余人。（《冉雪峰醫(yī)案》）

（2）表熱里寒，下利清谷（痢疾）

張某，男，33歲，陜西省彬縣農(nóng)民。于1975年夏季患痢疾，發(fā)熱，腹痛，一日瀉十余次，至第二日變?yōu)橄吕骞炔恢?，四肢濕涼，面色青白，少氣無力，煩躁不安，里急后重，脈沉細(xì)無力。屬于表熱里寒之下利，這種下利，唐代孫思邈稱謂“冷痢”。根據(jù)《傷寒論》第225條：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。”應(yīng)用四逆湯原方（炙甘草、干姜、附子各10克），服后腹痛止，下利次數(shù)減少，四肢轉(zhuǎn)溫。上方加白頭翁12克、黃柏9克，又服三劑，汗出熱退，下利止，食欲恢復(fù)而愈。

按：據(jù)報道，應(yīng)用本方加黃連治療大便溏薄、微熱、肢冷、脈微弱、苔薄白的泄瀉患兒70例。結(jié)果痊愈58例，有效8例，無效4例。治療時間平均4日。方劑組成：制附子15克，干姜、甘草各9克，加水350毫升，煎至150毫升，再加黃連9克，微火煎至80毫升，過濾加糖適量，煮沸備用。服法：5個月以下患兒每次3～5毫升，6～10個月患兒每次5～8毫升，1～1.5歲患兒每次8～10毫升，每4小時服一次（《浙江中醫(yī)雜志》1964年8期14頁）。另外，亦有報道，有2例麻疹患兒神疲肢冷，嗜睡不語，體溫下降，經(jīng)用四逆湯辨證加味施治，陽回體溫上升，疹點變?yōu)榧t活，轉(zhuǎn)而用清透之品治愈。（《江蘇中醫(yī)》1966年2期6～7頁）

（3）寒證厥逆（休克）

李某，女，69歲。因肺心病、肺炎、中毒性休克、脫水而住院。神清，顏色蒼白，肺部有濕性啰音，心率92次/分，血壓80/50mmHg，靜脈注射四逆注射液2毫升，2分鐘后血壓上升至90/60mmHg，20分鐘后血壓上升至100/60mmHg，一小時后血壓仍維持在90/60mmHg，并持續(xù)2～3小時，在升壓的同時心跳強而有力。（《天津醫(yī)藥通訊》1972年3月）

按：據(jù)報道，四逆注射液處方為附子200克，干姜200克，甘草200克（制備方法從略）。本注射液應(yīng)為淺黃色澄明之水溶液，每毫升相當(dāng)于生藥0.6克。使用方法為每次2～4毫升，肌肉注射。動物試驗表明，對急性失血性休克有明顯的升壓作用，對正常血壓無影響。并能增強麻醉家兔在位心的收縮力，在增強收縮力的同時，對血壓無明顯影響。臨床觀察，用本品搶救休克患者，能使血壓回升。對肺心病、肺炎、中毒性休克、脫水引起的虛脫、血壓下降等，注射后血壓回升，持續(xù)2～3小時，在升壓的同時，心跳強而有力。

（4）真寒假熱

徐某，傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，復(fù)置不飲，異常大躁，將門牖洞啟，臥地上輾轉(zhuǎn)不快。更求入井。一醫(yī)洶洶，急以承氣與服。予診其脈，洪大無倫，重按無力。謂曰：此用人參附子干姜之證，奈何認(rèn)為下證耶？醫(yī)曰：身熱目赤。有余之邪，躁急若此，再以人參干姜附子服之，逾垣上屋矣。予曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，以姜附投之，尚恐不勝回陽之任，況敢以純陰之藥重劫其陽乎。觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不欲咽，反而可咽大黃芒硝乎。天氣燠蒸，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣，且既認(rèn)大熱為陽證，則下之必成結(jié)胸，更可慮也，唯用姜附則補中有發(fā)，并可以散邪退熱，一舉兩得，至穩(wěn)至當(dāng)之法也，吾在此久坐，如有差誤，吾任其咎。于是以四逆湯加人參：附子、干姜各15克，甘草6克，人參9克，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)，戛齒有聲，以重綿和頭復(fù)之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。（《寓意草》）

按：據(jù)報道，應(yīng)用四逆湯加減治療胃下垂7例：腹痛加肉桂、樟木子、吳萸；腹脹加枳實、木香、厚樸；噯氣加山楂、麥芽；惡心加砂仁、法夏；大便不規(guī)則加黨參、白術(shù)等。服藥天數(shù)為14～43天不等。并輔助健胃、解痙、制酸、鎮(zhèn)靜等西藥。治療后，腹痛、腹脹、噯氣等主要癥狀均顯著減輕或消失，腹部壓痛以及X線之胃張力和胃大彎位置亦有部分改善。（《云南醫(yī)學(xué)雜志》1964年6卷3期44～45頁）