精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展大大延長了晚期非小細(xì)胞肺癌患者的生存期，而基因檢測則是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，因此新確診的晚期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行基因檢測已經(jīng)是標(biāo)準(zhǔn)操作。

不過很多朋友還有困惑，到底應(yīng)該選擇檢測哪些基因？是選擇在醫(yī)院檢測幾個基因，還是找第三方檢測機(jī)構(gòu)做全基因檢測呢？其實(shí)基因檢測怎么做主要考慮以下的因素：費(fèi)用、時間和組織樣本量。

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的2019版非小細(xì)胞肺癌指南里面推薦檢測4個基因，即EGFR、ALK、ROS1、BRAF。

這四個驅(qū)動基因都有成熟的靶向治療藥物，其中EGFR突變在東亞非吸煙女性肺腺癌患者中的檢出率非常高。

除了這個基因外，NCCN指南還推薦檢測PD-L1表達(dá)，這與免疫治療相關(guān)。

雖然PD-L1表達(dá)不屬于基因檢測，但檢測PD-L1需要用組織樣本，因此穿刺活檢時需要考慮PD-L1檢測的需求，要盡量取得足夠的組織樣本。

除了推薦必檢的基因外，NCCN專家組還強(qiáng)烈建議進(jìn)行廣泛的分子檢測。

其目的在于識別罕見的驅(qū)動突變，因?yàn)獒槍@些驅(qū)動突變的有效藥物可能已經(jīng)存在，或者可酌情建議患者入組現(xiàn)有的相應(yīng)臨床試驗(yàn)。

那么“更廣泛的分子檢測“到底是檢測哪些基因呢？NCCN指南沒有明確推薦。

從目前的臨床研究看有潛在有效藥物驅(qū)動基因包括NTRK、RET、MET、HER2，這些可以作為選檢基因。

有些基因不指導(dǎo)用藥，但有助醫(yī)生判斷病情，比如RB1，TP53雙突變非小細(xì)胞肺癌患者容易出現(xiàn)小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化，有條件亦可檢測。

此外腫瘤突變負(fù)荷（TMB）有助判斷患者預(yù)后和免疫治療療效，腫瘤突變負(fù)荷是統(tǒng)計腫瘤細(xì)胞基因突變總量，因此要獲得腫瘤突變負(fù)荷數(shù)據(jù)就要進(jìn)行大數(shù)量(數(shù)百個乃至全基因)的基因檢測。

由此看來檢測的基因越多，越全面，越能精準(zhǔn)地制定治療方案，但在真實(shí)世界里面，基因檢測受到費(fèi)用，時間和組織樣本量的制約，需要綜合考慮。

真實(shí)世界里面檢測費(fèi)用是一個重要的制約因素，因?yàn)樵诤芏鄧野绹?，不少基因檢測項(xiàng)目醫(yī)療保險并不報銷，需要患者自付。

Lester J等人的研究顯示采用PCR法、FISH法順序檢測EGFR-ROS1-ALK預(yù)期的費(fèi)用是2227美元，這3個基因是NCCN指南2017年版推薦的必檢基因。

而用二代測序（NGS）同時檢測這3個必檢基因預(yù)期費(fèi)用是2500美元，采用PCR法 、FISH法同時檢測3個必檢基因的費(fèi)用與二代測序相似。

如果加上5個選檢基因，總共8個基因，則二代測序費(fèi)用最劃算，檢測的基因越多二代測序越劃算。

真實(shí)世界里面除了考慮檢測費(fèi)用，還需要考慮檢測時間，對于急需開始治療的患者，時間就是生命。

PCR法、FISH法檢測基因一般三甲醫(yī)院病理科均可開展，如果只檢測NCCN指南推薦的3-4個必檢基因，一般1-2周即可有檢測結(jié)果，而二代測序一般需要將檢測樣本送至第三方檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測，一般需要3周時間才有檢測結(jié)果。

此外第三方檢測機(jī)構(gòu)良莠不齊，選擇檢測機(jī)構(gòu)也需要花費(fèi)時間。

基因檢測需要腫瘤組織樣本，晚期患者無法手術(shù)，基本只能通過穿刺活檢獲得少量組織樣本，這些有限的腫瘤組織樣本既要做病理檢測，又要做基因檢測，還要做PD-L1檢測，因此組織樣本可能不夠用。

二代測序能以相對少的組織樣本量檢測更多的基因，在目前需要檢測的項(xiàng)目越來越多的情況下優(yōu)勢明顯。

至于通過外周血檢測ctDNA，由于假陰性率較高，目前一般作為無法取得組織樣本時的輔助檢測。

此外如果患者急需進(jìn)行基因檢測開展治療，血液檢測取樣較簡易省時，也可以作為先行的檢查手段，外周血ctDNA檢測驅(qū)動基因如果出現(xiàn)陽性結(jié)果也可指導(dǎo)靶向治療。

目前的趨勢是需要進(jìn)行越來越多的基因檢測，二代測序在有限的組織樣本量下檢測大量基因的成本是最低的。

但患者的實(shí)際情況各有不同，如果患者急需治療或經(jīng)濟(jì)條件非常有限，以PCR、FISH甚至免疫組化檢測3-4個NCCN指南推薦的驅(qū)動基因也是適合的。

參考資料：

1、NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Non-Small Cell Lung Cancer（Version 2.2019）

https://www./professionals/physician_gls/recently_updated.aspx

2、Lester J. Layfield et al. Molecular Testing Strategies for Pulmonary Adenocarcinoma

An Optimal Approach With Cost Analysis.

Doi: 10.5858/arpa.2018-0218-OA

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