體位與術前準備：

• 人工關節(jié)置換是擇期手術，對于老年病人，應完善心、肺相關檢查；特別是下肢靜脈超聲，評估下肢靜脈是否存在血栓，否則在術中搬動患者下肢，有可能導致血栓脫落造成肺栓塞。

• 硬膜外麻醉或全麻。

• 健側臥位，健肢輕度屈膝屈髖，前側于髂上棘、后側于髂后上棘使用固定軟墊維持側臥位，避免前后傾。

切口體表投影：

• 可以根據Moore入路，此入路同K-L，不同在于其切口上部指向髂后上棘下方8~10cm處，偏下的切口設計令其對股骨近端顯露更好，而對髖臼顯示不如K-L入路。

手術入路：

• 沿皮膚切口反向切開淺、深筋膜，沿股骨后側鈍性分開臀大肌全層并向后牽開。

• 屈膝90°，內旋髖關節(jié)，于梨狀窩附著點1cm處切斷外旋肌短群，使用Hoffmann拉鉤牽開臀中肌，顯露并切開關節(jié)囊，此時可顯露骨折端。

取出股骨頭并行股骨頸截骨：

• 用取頭器取出骨頭；

• 按照預先設計的角度，在小轉子上方約1.5cm處截除股骨頸。

為了確定截骨的方向，此時助手應保持患肢屈膝、屈髖、內旋90°，保持患者足部指向正上方。

• 截骨時一方面用Hoffmann拉鉤保護臀中肌的止點，另一方面用拉鉤保護大轉子，不要讓擺鋸損傷大轉子；殘留的股骨頸可用骨刀截骨。

髖臼準備和髖臼假體置入：如果行股骨頭置換術、僅需要切除圓韌帶，可忽略此步驟。

• 在髖臼周圍適當地應用拉鉤顯露髖臼。

• 切除盂唇，清理髖臼內的軟組織，去除多余的骨贅。

• 用髖臼銼打磨髖臼至點狀出血，注意術前應仔細閱片，確定打磨的程度，不要過度打磨，也有學者建議在髖臼內壁用2mm鉆頭鉆孔，測深決定打磨程度。

• 試模決定安裝髖臼假體的大小。

• 安裝合適的髖臼假體，此步驟進行前應確定患者體位無前傾、后傾，髖臼假體安裝的方向是外展45°，前傾15°。

• 如果是生物型髖臼假體，在髖臼的安全區(qū)，應用1~2枚螺釘加固髖臼假體；然后安裝內襯。

股骨近端準備和股骨頭假體置入：

• 髓腔開口：首先用咬骨鉗清理梨狀窩內的軟組織，否則阻擋開口，有可能造成髖內翻；

• 用開口器，緊貼大轉子內側開口；

• 用從小到大的磨銼依次插入股骨近端，注意控制前傾角，并且再插入的時候向后外側用力；

• 保留最大號的磨銼，測量股骨頭大小，選擇合適的假體，組配并復位髖關節(jié)，進行試模：

復位髖關節(jié)時應輕柔操作，首先牽引患肢，頂住股骨頭試模，輕輕外旋患肢即可復位。

牽引患肢，觀察假體和髖臼的松緊程度，牽引狀態(tài)下有0.5cm空隙為好。

根據髕骨、足跟的位置沒對比雙下肢長度；

觀察髖關節(jié)活動度。

在屈髖90°、內旋45°時檢查及確定有無脫位。

• 擴髓：依次擴開髓腔，吸引器吸走骨泥和脂肪；

• 置入骨水泥限制塞；

• 脈沖沖洗槍沖洗髓腔，徹底清除殘留的血液和骨髓，增加骨水泥的覆蓋，最后吸凈髓腔內的生理鹽水。

• 置入骨水泥，骨水泥狀態(tài)取決于溫度等，在骨水泥中等粘度情況下置入骨水泥，否則骨水泥過稀會增加骨水泥全身反應；

使用骨水泥時應同麻醉師進行良好的溝通，讓麻醉師做好處理低血壓、低血氧甚至心臟停搏的準備。

• 用把持器置入假體，注意控制前傾角，待骨水泥凝固后，安裝股骨頭假體，復位髖關節(jié)，重復上面的額檢查。

放置引流管，縫合關節(jié)囊，縫合梨狀肌和外旋肌群，逐層縫合。

術后處理：

• 術后1d，根據引流狀況，皮下應用分子肝素，或口服Xa因子抑制藥，抗凝治療4周。

• 術后早期開始功能鍛煉：

后入路進行髖關節(jié)置換的患者，由于后部關節(jié)囊破壞，穩(wěn)定性減低，應避免患肢內收、內旋、屈髖，具體指導如下：

禁止健側臥位，如果側臥，可在兩腿之間墊枕；

不要在平臥位時將患肢內收翹在健肢上，可在雙腿間墊枕；

座位時不要蹺二郎腿；

在坐起過程中，不要屈髖度數＞90°，坐起，下地時應有人輔助，墊高背后，患肢稍屈髖坐起、下地。

• 疼痛減輕后開始下地，從不負重鍛煉，到助行器輔助下部分負重鍛煉，直至完全負重，對于骨水泥假體，根據骨質疏松情況，4~6周可過渡至完全負重，生物型假體在8~12周過渡至完全負重。

經驗與教訓

選擇全髖關節(jié)置換還是半髖關節(jié)置換：

• 對于傷前活動好，預期壽命長的患者，應一期進行全髖關節(jié)置換，避免對髖臼的過度磨損。

• 對于原本存在髖關節(jié)病變的患者，可一期進行全髖關節(jié)置換，一次解決骨折和病變兩個問題。

• 內固定失敗或者半髖關節(jié)置換后翻修的患者，可二期行全髖關節(jié)置換。

• 對于認知障礙等難以配合進行功能鍛煉的患者，由于全髖關節(jié)置換術后脫位風險更高，可采取半髖關節(jié)置換。

• 對于活動要求低，預期壽命較短的患者，選擇半髖關節(jié)置換。

選擇雙動假體或單動假體：

• 就理論而言，雙動假體較單動假體對髖臼磨損更少，隨著置入后逐漸磨損，其作用逐漸接近于單動假體，較利于二次翻修，因此更多地應用于相對年輕的患者。

• 但雙動假體價格高于單動假體，且一旦發(fā)生脫位，復位相對困難。

• 骨水泥型假體或生物型假體：

• 骨水泥型假體的穩(wěn)定性較生物型假體更高。

• 但骨水泥有一定毒性，有可能造成骨水泥置入綜合征，表現為骨水泥置入后的低血壓、低氧，甚至心臟停搏。

• 因此在安裝骨水泥假體時應當嚴密觀察患者的生命體征。